江西省县级公立医院管理体制改革：成果与挑战

（一）美国公立医院改革的主要成果

1.树立全民参与医疗机构管理的理念

在美国，医院管委会均由公民参与，并且有组织捐款机构。他们希望建立合理的转诊制度，树立全民参与医疗机构管理的理念，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，带动医疗产业链发展和医疗消费增长，鼓励人民群众参与到医院的管理和建设中，把所在社区医院的建设看成自己的责任。

2.严格的监管机制

美国对医院的监管主体包括各级政府分支机构和行业内部以及民间组织。无论是对医疗资本投资的监督，还是对医疗机构的认证，或是预先付费系统的引入，都得到了立法的保障和支持。

3.计算机网络化管理

美国医院实行计算机网络化管理，记录病人就医的整个过程，自动生成病人费用资料，降低了劳动强度，减少了流程时间。院长和集团管理人员可以通过任何一台电脑监控所有病人的全部就医信息，查询相关业务的统计数据和费用情况，从而有效地提高了管理的效率和监管力度。

（二）英国NHS医疗体系取得的成果

1.独立审查机构的设定

从2009年4月1日起，英格兰的所有医院和其他医疗护理机构都需依法在质量管理委员会[30]注册。CQC是一个负责年度医疗审査的独立监督机构，有权处理不当医疗行为。其年度审查主要涉及以下七类问题：安全性、临床和成本效益、治理结构、以患者为中

心、服务的可及性与反应性、服务环境和设施、公共卫生。

对每类问题，医院董事会都要公布医院的检查结果是“符合标准”“不完全符合”或“尚未达标”。这确保了医院提供的服务能达到国家质量和安全标准，从而保护患者利益。大部分的检查不会事先通知[31]，这样做是为了确保医院随时处于标准状态。若医院没有达到这一标准，CQC会有相应的整改手段，也会有后续的复查。CQC也会和其他机构合作，确保相关标准能够得到执行。

如果问题没办法直接解决，患者可以提出包括正式起诉在内的请求。对于这些诉讼，依照法律，医院必须有一套高效适当的处理程序。患者若对医院处理起诉的方式不满意，可以联系议会或医疗服务专员。患者还可以向质量管理委员会报告自己糟糕的就医经历。这些有助于质量管理委员会决定什么时候对哪些医院的哪些方面进行检查。

2.将个人绩效与工资晋级相匹配

2010年，NHS雇主向医生与牙医薪酬评估机构（DDRB）提交了一份关于专科医师临床卓越奖的评估建议。这份文件显示，众多NHS雇主强烈支持将医生工资晋级与其绩效而非医生年资挂钩（Board，2010）。该文件进一步指出，雇主应该在地方层面的薪酬水平和奖励水平上有更大的决策权。因为地方薪酬水平与地方的制度和需求状况密切相关。NHS机构认为，任何奖励机制都应该是：可负担的、公正的、有效的、与本地目标紧密相关的、不存在非法歧视的。

2012年，NHS雇主提出奖励不应作为加薪的一种替代方式，国家奖励应授予那些在更广义的NHS领域做出全国性或国际性贡献的医师。此外，地方性奖励和绩效评估之间的关系也应该加强（NHS Employer，2012）。政府接受了这些建议，并正在与医学界和NHS雇主一起积极着手促进这些建议的推广落实。

（三）以德国为代表的公立医院补偿模式改革取得的成果

德国自1883年以来共进行了18次医疗改革，其中体制型改革两次，管理型改革14次，混合型改革两次。在德国的公立医院补偿机制改革中，取得的主要成果包括：

1.改革医疗保险的支付制度

德国政府和德国的医疗保险协会根据疾病诊断相关分组，结合患者的临床严重程度，成立了德国的DRGs支付体系，把相关的人员、医用材料，药品等费用均纳入DRGs费用中，以此来承担除精神病学和心理医学外的其他所有的医疗服务费用。通过对现有的支付制度进行改革，控制医疗保险费用的支出，控制医疗保险的成本，并适当地提供参保人缴纳额度，从而平衡保险费用的收入与支出，实现医疗保险的可持续发展。

2.医院公司化管理

德国很多公立医院的法人治理结构也进行了改革，主要是进行自主化改革和公司化改革。自主化改革是指通过采取公司法人治理模式，将公立医院作为相对独立的经济体慢慢地从政府管理部门中脱离出来，在追求社会效益的同时还要追求医院自身的生存和发展。公司化改革则是医院直接作为企业法人存在，采用企业的管理模式运作。加大医院在服务范围的选择、人员的任用与解聘和财务的管理上的自主权，医院拥有保留经营利润或者赢利的权利。

法国与其他国家最大的不同则在于法国医生。在法国在公立医院就职的医生都属于国家公务员，与政府公务员享有相似的权利。一些在医院从事间断性工作的医疗专员，他们则是根据工作量的多少按月取得自己的薪水，他们也可以通过值班的方式增加自己的工资收入。

日本在经历了数次公立医院改革之后，现在实行全民保险模式。无论参加哪一家保险公司，价格相同、公共适用。保险类型包括：工会健康保险、政府管理的健康保险和国民健康保险。

（一）美国公立医院改革面临的挑战

1.不断升高的医疗费用支出

美国医疗制度总体现状中的问题，最主要的挑战是医疗费用逐渐升高和医疗福利及保险覆盖不完全，疾病预防和长期管理没有受到应有的重视等。其中最为严重的问题就是日益高涨的医疗费用和医疗覆盖的缺口。(www.xing528.com)

20世纪80年代初，美国全国医疗费用达到GDP的10%；2001年达到15%；2013年，美国医疗支出就达到了2.1万亿美元，而按照这样的发展速度，这一数据将在2020年上升至3.2万亿美元，占美国GDP的18%。医疗费用将成为社会发展的一个巨大的负担。从这方面来看，美国的医疗费用已经成为美国医疗体系中的一个潜在的危机。

2.尚未实现“全覆盖”的医疗保障体系

在世界发达国家当中，只有美国尚未实现全民医疗。1986年通过的《急诊医疗和活跃劳动法案》规定：没有医疗保险的人群处于美国正规的医疗体系之外。虽然医院不能因为病人没有保险而拒绝救治，但救治之后病人在民事上仍然有承担医疗费用的责任。[32]是否要为无保险人群提供医疗福利一直是美国一个非常有争议的话题。直到2009年奥巴马政府的医疗改革之前，这个问题一直都没有定论。奥巴马政府于2009年推出的《美国适价医疗选择法》草案一经公布便争议不断。根据国会预算办公室的估计，法案生效当年，即2014年，约1900万元保险人员将获得医疗保险；2019年，将有3200万人因该法案获得医疗保险，无保险人员则从2010年的5000万人下降至2300万人。为此，联邦政府必须在2014年花费540亿美元并逐年增加，至2019年达到2160亿美元。

自2010年起至2019年，累计支出为9400亿美元。2010年3月奥巴马的《医改法案》开始实施，在一定程度上弥补了美国国民医疗保障上的缺口，对美国医疗保障体系的全覆盖起到了推进作用。但与其他发达国家相比，美国的医疗保障体系还是存在不均衡的现象。对于医疗供给方（即医院和医生）而言，医改扩大了医疗保障的覆盖率，等同于扩大了医疗市场。通过提供医疗保险的形式，施放了原本无保险人群的就医需求，有助于增加医院的病床使用率和运营收入。然而，2017年美国新一任总统唐纳德·特朗普却对奥巴马的《医改法案》启动了废除计划。虽然现在该计划尚未生效，但对美国未来的医疗体制改革而言，却又将产生未知的影响。

（二）英国NHS医疗体系面临的挑战

1.激励机制带来的财政压力

NHS联合会政策主管Nigel Edwards认为，激励会促进服务质量的提高，然而，在此之前必须提高服务的可及性。激励不应仅仅局限于促进医疗质量的提高，还应该成为一揽子措施的一部分；如果仅把激励聚焦于一小部分临床服务，其他方面就可能被忽视。此外，英国的质量提升项目（Advancing Quality）是一项效仿美国的激励计划，但美国的卫生系统与NHS区别很大，因此必须对美国的激励计划进行严格论证，不能直接移植在NHS上。此外，关于临床医生管理（Governance of Clinicians）的含义还需要进一步厘清。

新药品和新技术首次引进时通常价格昂贵，要实现优异绩效也需要消耗大量资源。作为拥有优异绩效并乐于创新的前沿机构，伦敦皇家免费基金信托医院致力于提供高质量的服务并进行不断创新，在满足不断增长的需求与节约成本中谋求平衡，确保均衡地提供各种临床服务以满足各种不同的需求。

2.绩效与晋升机制的衔接问题

目前英国医生工资晋级并未与绩效挂钩。许多医院也只是部分地实现了薪酬与生产力和绩效的挂钩，而那些不能有效管理专科医师的医院则还有更大的差距。作为独立于政府、为议会审查公共开支的监管部门，国家审计署（TheNational Audit Office，NAO）发现以下问题：

（1）约66%的人认为国家对专科医师工作计划的指导是有效的，而认为衡量医生生产力的国家性指导有效的人仅有8%。（2）大部分信托高管认为，管理者与医师有共同的目标及高水平的合作，但只有41%的专科医师承认，管理者在激励他们去实现机构目标中具有作用。（3）虽然66%的专科医师认为将他们的业绩和同行进行比较有激励作用，但20%的信托机构要么不去监测相同专业领域专科医师的临床效果，要么检测频率低于一年一次。（4）不到1/3的信托机构认为，大部分或所有医生的工资增长都是取决于是否完成了工作计划或者实现了评估目标。（5）绝大多数信托机构认为，临床卓越奖能够反映卓越绩效，但只有不到一半的医生同意此观点。目前，大约61%的顾问医师持有这一奖项（其中，47%的医生是雇主提供的地方性奖励，另外14%拥有全国性奖励）。

此外，英国审计署（NAO）还有如下提议：英国卫生部和NHS采购委员会应与信托机构合作，加强信息质量和应用，以便更好地了解并改善专科医师的表现。充分的信息可以提高透明度，通过在专业领域内设置业绩标杆来帮助信托机构对专科医师进行评估。英国卫生部和信托机构要确保医生的经济奖励能反映其业绩能力。信托机构要确保薪酬递增与专科医师业绩表现挂钩。英国卫生部必须指导临床卓越奖评审委员会更频繁地评估全国性奖项，而不是每五年进行一次。同时指出，信托机构应定期评估从第一级到第八级的地方奖项。

3.公立医院管理体制变革

医疗服务业是雇员最多的产业之一，而且医疗改革影响广泛。抗拒变革很常见，第二次世界大战结束不久创建NHS本身就并非易事。时任卫生大臣安奈林·贝文对此有一句很有名的话：他得用金子塞满医生的嘴以便拉他们入伙。

在21世纪初，工党政府为了使基金信托立法能够获得通过，做了艰苦卓绝的斗争。如今，该法案已被广泛接受，成为医疗服务密不可分的一部分。医疗是以人为本的事业，医疗服务还将与时俱进，更多的挑战和变革无疑会随之涌现。医疗服务业要获得成功，从业者必须具备适应力、灵活性和持续性等重要素质，而患者的利益必须始终是为全人类服务的医疗事业的核心。

（三）以德国为代表的公立医院补偿模式改革面临的挑战

1.德国劳动力市场的发展给SHI带来的挑战

德国法定医疗保险SHI建立在这样一个构想之上：社会上绝大多数人可以通过雇佣关系获得医疗卫生保障，不工作的配偶和小孩无须缴纳费用，退休人员的保费由养老金和退休者分担，失业人员的份额则全部由失业保险基金支付。但到了20世纪80年代，德国经济与产业结构逐渐由以制造业为主转向以服务业为主，这一巨大转换，加之“婴儿期”造成的劳动力供大于求，一起促成了德国结构性失业现象，即雇主的需求与劳动者技能的不匹配造成失业。为了减少长期的失业现象并应对国际市场日益激烈的竞争，许多传统劳动力市场之外的职业出现了，一些低收入工作者转变成了个体经营户。个体经营户是被免除在德国保障体系之外的，尽管这些工作者的家庭收入往往低于缴费标准。结果越来越多在法定医疗保险制度之外的工作出现了，而这些工作者不得不购买私人保险。至于其他的低收入工作，与工作者收入相关的保险费率所占工资份额由14%减少到了11%。

1990年，东西德的统一加剧了劳动力市场全球化所产生的压力，前东德的劳动力市场几乎彻底崩溃，失业率高达16.6%—20.5%，而前西德的失业率也从6.2%升至13.3%。同时，前东德引入前西德医疗卫生体制后，前东德对医疗卫生保障的需求迅速上升到与前西德同等水平。结果造成前东德从风险结构补偿中付给疾病基金的转移支付不断增长。

与此同时，人口老龄化程度的提高也给德国医疗保障体制带来挑战。由于德国人均期望寿命的持续增长和出生率的长期低下，人口年龄结构显著改变，人口老龄化程度提高，同时，工作人口规模减小。于是，越来越少的工作人口不得不养活一个越来越庞大的退休人口：1995年，德国供养比为4.4：1；到2020年这将会变成2.2：1。要想维持这个比率到2050年，则平均每年需要340万外来劳动力。但由于德国还没有建立起与社会保障体系相适应的移民法规，大规模移民政策在短期内显然是不可行的。德国失业与人口老龄化侵蚀了SHI的收入来源，几十年来，GDP的增长和用于支付SHI的工资部分之间一直存在着不平衡现象。随后，总收入的增长放缓，支付给SHI工资部分增长幅度比总工资的增长幅度落后了0.4个百分点，这反过来导致受SHI保费份额影响的收入受到侵蚀。

此外，失业者需要交纳的保费（从失业保险金中扣除）减少了，但是给他们的津贴并没有减少，这造成了收入的经费与提供的福利之间的不平衡。收入在起征点之上的SHI成员可以将保险换成私人保险。一些年轻健康的成员利用了这一机会，因为对他们而言，私人保险收取的与风险相关的保费比SHI收取的与收入相关的保费更低。于是自1995年以来，SHI的收入开始少于支出，在总体上表现为财政赤字。

2.日本最严峻的挑战来自医疗费用控制

1980—2002年，日本全国医疗支出以年平均5%的速率增长，而GDP的增速仅为年均4%。在20世纪80年代，经济的平均增速率为6.4%，而在十余年的经济萎靡中，GDP增速下降为2.0%。1980—1989年，全国医疗支出和GDP的增长速率大致相同，比率大致保持在5%上下。而1990年之后经济急转直下，在20世纪的最后5年里，GDP已经呈现零增长基至负增长的态势。在通货紧缩时期，全国医疗支出的增长速率也减缓了，但明显高于GDP，因而医疗卫生支出占GDP的比重从1990年的4.6%增长到了1999年的6.0%。增长的速度一度引起了广泛的关注。人们认为，日本的医疗开销已经失去控制。这一上升趋势仍在继续，2001年这个比例攀升到6.5%，2008年达到了8%。

据预测，日本的医疗支出将会由2005年的33万亿日元增长到2020年的56万亿—62万亿日元，2035年会达到85万亿—92万亿日元。这意味着到2020年，医疗支出将占GDP的9.6%—10.2%，到2035年，这一比例为12.2%—13.8%。如果考虑到未来生活方式的改变和对医疗卫生重视程度的增加，这个估计应该算是比较保守的。

因此，日本医疗卫生体制最严峻的挑战来自对医疗费用的控制。尽管医疗卫生支出按照稳定的速率增长，但日本的经济却在下滑。无论是税收，还是占工资额一定比例的保险金，都难以跟上医疗费用上涨的脚步。