江西省公立医院管理体制改革研究成果

目前，德国共有医院两万余家，其中术后康复型医院达到1000多家，护理类的医院约有9000多家，门诊护理的数量达到1万多家，每1万人拥有医生人数近50人，拥有的床位约70张。其中，公立医院占所有医院的三分之一，提供的病床约占全国总病床数的52%。宗教慈善团体或各种基金会捐款创办的非营利性医院占医院总数的三分之一，提供了全国35%的病床。剩余三分之一的是私人独资或合资开办的私立营利性医院，为德国公民提供了12%的床位。[26]德国联邦政府主要关注卫生服务的公平性、强制性健康保障的实施、相关法律法规的建立。德国政府对医院实行宏观管理，其主要的措施就是实施区域卫生计划。德国区域卫生计划是指全国的每一个城区、每一个农村都必须建立四级医院服务体系。由于德国的所有公立医院和大多数的私立医院都是在政府的规划下建立的，所以这些医院拥有平等享受政府监督、医疗保险等政策，能够保证德国的医疗服务得到合理的安排，保证了德国医疗服务的可及性，保证了公立医院可以持续性地筹集资金。

（一）德国公立医院补偿机制的发展历程

1882年，德国制定出台了《疾病保险法》，德国的社会医疗保险体系开始初步建立。1883年，德意志首相俾斯麦把公民的健康当作国家利益并以此作为指导思想对德国医疗卫生系统实施改革。

1972年《医院筹资法》实施之后，医院筹资途径主要有两个：其一是州政府投资；其二是疾病保险基金支付运行费用。享受州政府资金投入的医院必须列入该地区的医院计划中，其科室及床位由州政府、医院和疾病保险基金三方派出代表组成的三方委员会确定。

1977年，德国政府颁布了《费用控制法规》，该法规规定了医疗费用采用预先支付结算制度。1989年颁布的《卫生保健改革法案》要求提高各方承担的医疗费用比率，减少常规的住院治疗天数。

1993年出台的《卫生保健改革法案》强调，德国继续推进公立医院支付模式改革。按病种付费的支付方式在这次改革中得到试行。此法案还指出，要允许消费者拥有自由选择保险机构的权利。

为了控制住院部门成本，1993年德国出台了《卫生服务结构法》，该法律废除了原有的全部成本覆盖的原则，疾病保险基金把参保人的收入作为住院治疗费用支出的一个参考因素，准许公立医院营利或负债运行，采用以实际增长率计算的固定预算方法对每个医院的运行成本进行补偿。引入护理时间标准，规定新的护士必须被雇用，允许医院在患者住院治疗的前后几天提供相应的门诊外科和住院治疗。1993年出台的医改法案，严格控制医疗卫生服务与药品的总量和价格，并改革了医院费用补偿机制。

2004年，施罗德政府开始推行《法定医疗保险现代化法》，鼓励投保人积极参与探病的预防和早期诊疗，同时，也要求他们承担部分医疗费用，将医生利益与控药费责任进行直接挂钩。医生为了自身利益的考虑，开出的辅助药、非处方药及处方的数量会大幅度减少，减轻了医保的药费支付压力。

（二）德国医院双重筹资机制

德国医院在筹资机制上，一般实行双重筹资和完全成本覆盖原则。(www.xing528.com)

1.政府补偿

德国公立医院长期的固定投入（如：基本建设、设备购置、人员工资等）和社会效益实现成本（如：公共卫生支出、科研教育支出、社会救助资金等），一般都是由政府公共财政进行补偿。医院通过州政府获得的政府资金，20%的资金都用在了医院的开办和购买大型的医疗仪器设备上，但是政府会采用严格的审批制度来监督控制医院规模的扩大和医院大型医疗设备的添加。德国政府一般性卫生投入占卫生总费用的比重为76.8%，是社会医疗的重要补偿渠道。

2.患者自付费或医疗保险基金补偿

德国疾病保险基金（Sickness Funds）是德国社会医疗保险经办的主体，疾病保障基金由数百个各类医疗保险基金组成。德国的SHI[27]是国家社会保障体系的最重要组成部分，它包括强制性全民健康保险、长期护理保障、强制性养老保险和强制性工伤保险等。SHI的载体是疾病基金会，德国共有453个疾病基金会，它们是一些自我管理、自我约束、自我发展的团体，接受州政府和联邦医疗保险办公室的监督。所有收入在工资上限以下的德国家庭都是SHI义务会员，并以现收现付制（pay as you go）来筹集资金。医院通过疾病保险基金取得经营费用[28]来维持医院的日常运行。[29]如果患者接受的医疗服务项目有不在保险基金规定的范围内的，患者还需要自己支付10%的医疗费用。

1956年，法国颁布《社会保障法》，建立了法国的社会医疗保险制度，法国开始了全体公民都能享受医疗卫生服务的时代。1972年，法国颁布了《医院筹资法》，法国公立医院开始实行“双重筹资”制度。社会医疗保险是法国公立医院的主要经费来源，还有一部分资金来自政府的财政拨款，这种补偿模式被称为双重补偿模式。与德国的社会医疗保险模式不同的是，法国公立医院在具备德国公立医院功能的同时，还非常注重为公民提供预防保健。法国的医疗卫生服务体系采取的是总额预付制的支付方式。1983年，法国的每日补贴被整体预算系统取代，公立医院实行了事前付费的支付制度。法国补偿机制逐渐把预算管理和支付方式改革结合起来，制定严格的分区预算方案；制定合理的公立医院医疗价格标准和费用标准；实行按病种付费的补偿方式，减缓公立医院医疗费用上涨速度。

1996年，政府为了减轻区域间的差异，将全国公立医院的总体财务预算划分为不同的区域，每年法国卫生部首先将医疗卫生总费用下拨到各大区，各大区的医院管理局再根据合同把资金拨给各个医院。医院预算完全透明，解决了医疗费分配问题。1996年以后，法国议会每年都会把当年的健康保险筹资方案作为下一年健康保险支出的依据，以此来确定下一年的健康保险支出国家封顶线，再以此确定下一年的公立医院支出费用封顶线。到2000年，公立医院的法定健康保险资金占卫生总费用的73%左右，法定健康保险补偿资金占法国公立医院所有筹集资金总额的90%左右。影响医院整体预算确定的因素有以下三个方面：一是医院每年提交的运营成本数额和收入金额；二是卫生部下拨给地区的资金总量；三是医院通过其他渠道所得的收入。2007年，法国实施医院计划框架下活动型定价制度，之后，法国医疗服务的付费才实现真正的普及。但是，新的付费方式还只是在急诊领域试用，康复机构和精神健康中心至今还没有实行这种支付方式。

1922年，日本制定了《健康保险法》，效仿德国的疾病保险，建立了医疗健康保险制度。但该制度真正生效的时间却是在1927年。日本基层医疗由个体门诊提供，医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。日本不允许私立营利性医院存在，但是允许开设企业医院。1938年设立的国民健康保险（NHI），与健康保险构成后来日本医疗保险的两大支柱。1958年，日本颁布了《国民健康保险法》，1961年修改并更名为《医疗保险法》，并强制全体国民参加医保。公民只要缴纳一笔钱，就可以领取国民健康医保证。《医疗保险法》规定日本民众可以参加的医疗保险有两大类：一类是职工健康医保，这类医保占总数的66%；另一类是国民健康医保，规定医疗费超过6.7万日元的部分，参保者可以报销80%—90%，家属则可以报销70%—80%，剩下的需要自己支付。

医保报销的经费来源：一是参保人收入的8%；二是中央政府和地方政府的财政补贴。1985年，政府对《医改法》进行修改，把医疗服务分成三级，即社区基本医疗保健、住院医疗服务和疗养。日本的公立医院有独立性公立医院、半独立性医院和非独立性医院及其他种类。日本的公立医院主要是拥有300张以上病床的大中型医院。2013年，日本15%的医院由政府举办，拥有总床位数20%的床位。日本公立医院的收入主要包括患者自己支付的费用、国民健康医疗保险费和国家及地方政府对公立医院的财政补偿。其中政府的财政补偿约占30%，医疗保险资金约占70%。住院收益占总收益的50%，门诊收益占30%，其他诊疗收益则占医院总收益的15%。公立医院的药品利润率则保持在15%—30%。日本公立医院的平均收入是支出的94%，呈现略亏损状态。这亏损部分由财政拨款补齐。所以，日本公立医院是属于非营利性医院，保证了其公益性。