江西县级公立医院管理体制改革的成果及问题研究

通过对三明市尤溪县、江苏省启东市和青海省互助县的县级公立医院管理体制改革的不同方面的过程进行阐述和分析可以发现，国内县级公立医院管理体制改革都取得了一定的成果，主要内容如下：

（一）三明市尤溪县薪酬改革的主要成果

1.提升县级公立医院的公益性

通过自身的薪酬改革，尤溪县县级公立医院将医务人员的个人收入与医院整体的经济收入分离开来，有效地降低医务人员基于自身获利而产生的侵害患者利益的动机。工分制的考核制度，能够更加科学合理地体现医务人员自身医疗技能的价值，从而促进医疗人员提供正确、精准、有效的医疗服务，提高县级公立医院的运营效率。通过高效地为县域居民提供基本医疗服务，有效地提升县级公立医院的公益性。

2.促进医务人员工作积极性的提升

在尤溪县所进行的薪酬改革中，医务人员的个人收入来源通过其绩效奖金和档案工资两项渠道共同体现。在工分制的年薪体制下，围绕着“同工同酬”性质的绩效工资机制，有效地跨越了编制和聘用的限制，对医务人员工作积极性的提升产生较强的促进作用。

3.有效优化医院内部分配机制

医院薪酬倾向于临床一线，是优化医院内部分配机制的导向之一。尤溪县在其绩效薪酬改革的过程中，对医、护、行政所设置的5：4：1的最高年薪分配比例，正是这一导向的有效体现。有层次的绩效薪酬机制能够保障各层级的医务人员的薪酬平衡，优化县级公立医院内部分配机制。

4.定性工分与定量工分相结合体现了公平、效率的有机统一

对医院薪酬绩效的设定，其主要原则可概括为“保基本、优劳优酬、效率有效”。尤溪县对县级公立医院薪酬机制中所设定的定性工分和定量工分正是以上原则的有效体现。3：7的分配比例，将职务、工龄、职称等个人属性固定在30%的分配份额中，而70%的定量工分则对工作质量和工作效率发挥了高效的激励作用。尤溪县绩效薪酬机制中两类工分的设定，体现了分配体系中的公平性和效率性，并将两者有机地结合在一起。

（二）江苏省启东市医药改革的主要成果

启东市基于现代公立医院的管理体系和自身医改的相关政策，建立了两大医疗集团。通过集团化运营的模式，将县级公立医院的运营效率大大提高，最大效率地发挥医疗资源优势，推动县级公立医院管理体制改革的进程。同时，促进了医务人员人事制度和管理制度的改革创新，增强了县级公立医院人事制度的自主权和灵活性。

在启东市深化县级公立医院改革的过程中，先后两次对县级公立医院的医疗服务价格体系进行结构性和细节化调整。通过贯彻实施药品零差率销售，有效地降低了本地居民诊疗负担，推动基础医疗卫生资源“公平化”和“公益化”的增强，实现医疗卫生事业的“均衡化”发展。

启东市还对其县级公立医院实施了薪酬制度改革。在基于“综合目标责任制”“工资总额制”和“院长年薪制”的薪酬体制下，有效地激发了县级公立医院的运营活力，促进了县级公立医院管理体制改革效果的提升。(www.xing528.com)

（三）青海省互助县公益性改革的主要成果

1.县域内综合服务能力明显提升

青海省互助县全县县域内就诊率达到91.96%。通过与省内外三级医院和专家建立长期的协作帮扶机制，既解决了医院高端人才匮乏的现状，有效提升了县级医院的综合服务能力，让患者在家门口享受到优质、高效、便捷的医疗卫生服务，也减轻了患者的就医负担。冠脉支架植入手术、关节置换等疑难手术费用比省级医院节省约1/3的费用。

2.改革积极性得到有效调动

县级公立医院绩效薪酬考核机制重点向临床和业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。绩效工资实施以来，一线医务人员人均月收入比改革前增加了1900元，初步达到了“医务人员受鼓舞”的改革目标。

3.广大患者在家门口享受优质医疗服务

青海省互助县人民医院通过每周选派3名中级以上职称的专家到卫生院进行坐诊、查房、带教，每月抽调护理、院感、质控等职能科室人员对医疗文书、医护质量、院感防控等工作进行考核，使卫生院行政管理、业务发展步入规范化、标准化、制度化。

（一）在制度建设和协调联动上还有不足

首先，在综合改革方面，公立医疗卫生机构的财政管理体制、人事管理体制、薪酬管理体制、三医联动方面推进不够；其次，在县级公立医院运行机制上，县级做了很大努力，但仅靠卫生部门推动并不能解决根本的改革问题。因为在人事决策上，奖励绩效、编制和岗位管理机制上都需要更高一级政府给予配合才能得以实现。目前，互助县现有的人事机制仍旧是：若医院想招聘医务人员进入正式编制，必须得通过人社部门设置的考试，而且必须是差额考试。这几乎是招聘公务员的程序。另外，虽然成立了紧密型的医疗联合体，实行人、财、物统一管理，但医保支付时仍然按照机构进行支付，没办法统一支付给县级医院。其实，县级公立医院对乡镇卫生院并没有太多管理权限，难以切实有效地体现“紧密型”机制。

（二）基层能力弱的问题仍然没有找到有效的解决方法

虽然县外转率得到了一定程度的控制，但基层医疗卫生机构能力弱的问题仍然存在。乡镇卫生院之间收入差距较大，好的乡镇卫生院一年收入几十万元，差的乡镇卫生院几乎没有收入。医务人员的积极性无法得到有效调动，提升基层医疗卫生能力仍然任重而道远。

（三）医疗费用总体支出增速仍然很高

虽然采取了各种方式控制医疗费用的不合理增长，但是对整体医疗费用而言，仍然保持将近50%的速度上涨。这将近50%的环比速度，虽然很大一部分由医保基金负担，但还有一部分仍由个人支付。这对于社会仍然是个不小的负担。