江西省县级公立医院管理体制改革研究：互助县公立医院改革成果

青海省互助县位于青海省东北部，是全国唯一的土族自治县。县辖8个镇、11个乡、294个行政村、8个社区，总人口40万人。互助县有各类医疗卫生机构425个，其中县级公立医院2个、预防保健机构2个、卫生监督所1个、乡镇卫生院21家、村卫生室294个、个体诊所94个、民办公助中心医院1所、社区卫生服务站10家，全县编制床位1108张。每千人口床位数2.8张，每千人口卫技人员2.78名。2016年4月，国家将互助县作为国家级公立医院改革示范县。按照省、市、县综合医改部署的要求，互助县以医疗卫生事业的公益性为原则全方位推进综合改革。

互助县开展县级公立医院改革以来，强化科学建设，提升服务能力，各种医疗资源增长迅速。从县级医院固定资产增长情况看，2014—2015年，县人民医院的固定资产成倍增长，从5375万元增长到11 205万元。2012—2015年，互助县县级公立医院在职人员从397人增长到527人，增长了32.8%。但退休人员增长较快，三年间增长了38.8%，超过了在职人员的增长速度。从卫生人员结构看，执业（助理）医师中高级职称占医生数的比例四年间基本没变，基本维持在47%。从实际开放床位数看，2012—2015年，互助县县级公立医院实际开放床位数增长了44.9%，主要是县人民医院实际开放床位数从320张增长到了500张。

1.创新财政拨款新机制：以第三方考评结果为基础

为了构建权力集中、责权分明、激励有效的办医体系，互助县组建了医院管理委员会，履行政府办医的主体责任，负责对医院重大事项的决策。制定了10大类72项绩效考核评价指标，委托第三方对医疗费用、大型设备运行完好率以及检查、检验等指标进行评价考核，将考核结果作为确定财政拨款和绩效工资发放。

2.探索委托代理制下的法人治理结构

将县级公立医院管理委员会作为委托人，医院院长作为代理人，开始探索如何运用委托代理制运行医院。落实医院独立法人地位，赋予医院院长人事管理、内部分配、运营管理等方面的自主权，试图探索委托代理理论下的医院管理新机制。实行院长负责制下的中层干部聘任制度，建立了“院长—科室主任—医务人员”三层联系紧密、相互监督负责的管理新机制，并且建立了总会计师制度，实行有效制衡。

3.探索精细化管理的成本控制

互助县在县级公立医院改革上，更加关注成本节约和运行效率的提高。对于保洁、保安等工作，积极推行购买社会服务等方式，切实降低医院运行成本，提高后勤服务质量。在成本控制方面，将成本目标控制体系分解到科室，明确消耗定额，严格控制医药费用的不合理增长，降低运行成本。医院运行总支出环比增速降低明显。具体数据来源于《中国卫生发展绿皮书（2016）》，如图10.1所示。

图10.1　互助县公立医院各类支出占比（2012—2015年）

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互助县开展国家县级公立医院综合改革示范工作以来，坚持“巩固成效、探索创新、重点突破、全面深化”的原则，立足县情，大胆尝试，强化措施、不断推动县级公立医院改革取得新突破、新成效。

1.强化领导、高位推动，着力加强对医改工作的组织领导

互助县成立了由县委书记任组长、县长任第一副组长的医改领导小组，组织召开多次医改专题会议，统筹部署各项工作，制定了医疗卫生服务体系规划、现代医院管理、人事薪酬、医保支付、分级诊疗、信息化建设等23个政策文件，为改革的顺利推进提供了组织保证和政策保障。

2016年，省委、省政府组织召开4次专题会议，研究推进互助县医改工作，成立工作协调小组，协调解决改革中出现的新问题。省、市有关部门9次深入互助县调研指导，为改革工作出谋划策、添砖加瓦，有力地保障了互助县医改向纵深推进。

2.加大投入、积极作为，全面落实政府办医主体责任

互助县分别将县人民医院和中医院（以下简称两所县级公立医院）人员经费财政拨款比例从2012年的50%和70%逐步提高到现在的80%和90%。自2012年12月起，两所县级公立医院全部取消药品加成，所有药品和医用耗材通过省级药品采购平台集中采购。投入1000万元建成县乡互联互通的基本医保、大病医保、民政医疗救助的省级健康保障一体化，“一站式”结算服务系统和分级诊疗信息系统。搭建了基本医疗服务实时监测平台，初步实现了对医疗、公共卫生、药品管理的统一监管，为创新医疗服务与管理模式打下坚实的基础。

3.明确权责、内外兼修，建立县级公立医院管理运行新机制

互助县实行总会计师制度，县级公立医院管理委员会委派两名总会计师分别进驻两所县级公立医院，负责医院预算、成本核算等财务管理工作。同时，建立第三方评价体系，制定了10大类27项绩效考核评价指标，考核结果作为确定财政拨款和绩效工资比例的依据。严控人员配备总量，对高级、中级、初级专业技术岗位分别按10%、50%、40%进行设置，进一步优化岗位职称结构。将医院收支结余的35%核定为绩效工资总量，医务人员薪酬工资高于其他事业单位职工平均工资的30%。同时，建立岗位薪酬制度，设立一至四级岗位，薪酬工资标准分别达到5400元、4400元、3400元、2400元。财政部门对医院自主聘用人员工资按照支出总额的40%给予定额补助。

医院管理委员会定期对县级医院综合运行情况进行分析，经跟踪监控、超常预警、评估论证，将使用前10位的营养性、辅助性药品全部停用，着力解决群众“用药贵”的问题。同时，县级医院制定相应的控费措施和考核指标，定期开展处方点评和病历评审，对存在不合理诊疗的25名临床医师给予经济处罚，力促医务人员主动控费、合理诊疗。通过开展示范工作，2016年两所县级公立医院劳务技术性收入占比同比增长5个百分点。医药费用增长率控制在9%以内，药费占比控制在31.83%，“百元医疗”所收取的卫生材料费控制在19.97元，患者所付医疗费用控制在40%以内，均低于去年同期增幅。