江西省县级公立医院改革共性及特点

我国县级公立医院综合改革试点至今已有近6年的时间，各地在实践中，大胆探索，无论在单项改革还是系统改革中都涌现出不少创新举措。通过整理和分析之后，可以概括为以下几点：

各地在组织推进县级公立医院改革过程中，采用了多种方法和手段，保证改革进度和力度。分别出台省级统筹综合改革方案，保证改革总体设计和政策的统一协调。以行政手段强力推进改革，是行之有效的手段。典型的有江西省。

2014年，江西省委、省政府将医改纳入对地方政府政绩考核评价内容；省卫生计生委建立公立医院改革处级干部挂点联系制度和委领导医改工作联系点制度；省医改办会同有关部门开展公立医院综合改革效果评价，将评价结果排序并抄告各市、县政府；对排名靠前的地区在公立医院改革补助资金上给予适当倾斜，对排名靠后的地区进行通报批评，约谈政府负责同志，并酌情扣减公立医院改革专项补助经费。山西省从2012年起，连续4年将“县级公立医院综合改革”作为一项重要工作指标，纳入省委、省政府对各市年度目标责任考核指标体系。广东省委、省政府实施对地市政府医改工作考核。多数试点县政府主要领导通过召开县长办公会、政府常务会，专项研究部署公立医院改革工作，明确各项改革任务牵头和责任单位，出台改革配套文件，力保改革政策落地。

多省成立了县级公立医院管理委员会，重新梳理政府、主管部门和县级公立医院之间的权责利边界。

江西全省80个县（市）成立由政府主要领导牵头的县级公立医院管理委员会。合理界定政府作为出资人的举办监督职责，健全院长选拔任用制度。陕西省各县政府成立县级公立医院理事会，负责审定医院发展规划和财务预决算，决定重大业务并修订医院章程，选聘考核院长，监督医院运行等。

在改革背景下，县级公立医院面临偿还历史债务、保障基本运行、改革体制机制与发展等多重任务，也对政府投入提出了新的要求。据此，部分试点县政府创新财政投入方式，适时解决县级公立医院面临的现实难题。福建省尤溪县2012年以来，县级卫生事业投入2.46亿元（占地方财政总收入的9.31%），2015、2016年县财政均安排5000万元以上，用于县级卫生事业发展。浙江省各级财政对县级公立医院补助年均增长17.6%，2015年达到76.5亿元。龙泉县财政投入3亿元用于人民医院迁建，1.8亿元用于中医院建设。绍兴对区级医院基本建设债务采取“一事一议”方式化解，每年300万元用于无主病人欠费补助，500万元用于设备补助，900万元用于区级公立医院人才引进、重点学科建设等。

江西省芦溪县采取了由政府担保、医院贷款，把医院基础设施建设等长期负债纳入政府债务平台、逐年化解的做法。同时，切实承担了改革过程中的“衔接”责任，对取消药品加成而减少的收入，提供20%的补助，并设立政策性亏损基金。此外，每年预算安排50万元的人才培养和引进基金，缓解人力不足的问题。内蒙古鄂尔多斯达拉特旗财政投入巨资新建旗人民医院、中蒙医院，并配备7000多万元的医疗设备，打包剥离医院历史债务，由旗财政逐年偿还。鄂托克旗自新医改以来，卫生投入达14亿元，其中投入3亿元新建旗人民医院和第二人民医院。

试点县在人员招聘和人事管理制度等方面大胆突破，有所创新。在人员招聘和管理上，引进先进方式，强化县级公立医院人才队伍建设。如江西省芦溪县、于都县落实医院用人自主权，允许县级公立医院自行面向社会公开组织招考或直接到大中专院校带编招录。(www.xing528.com)

试点县在编制核定和管理上，采用科学办法，适应县级医院发展需要。如江西省按服务人口核定床位，按床位核定岗位，床位与岗位比例范围为1.3—1.7，明确编制备案制的人员配备标准。山西省2012年出台县级公立医疗卫生机构编制标准，改按床位核编为按服务人口核编，以基本编制与附加编制相结合，为全省96个县的县级公立医院重新核定编制52 834人，增幅为23%。开展县乡医师一体化管理试点，通过县乡医师编制分别核算、捆绑使用，实行县域医师统一招聘、调配、使用。重庆垫江在县级医院单列“乡编县管乡用”医师编制100名，实行“定编制规模，定基层配置数，定县级医院派遣数，医师统一使用，人员定期轮换”的编制管理模式。将县级公立医院工作已满5年并达到中级及以上职称人员派到乡镇卫生院工作一年，定期轮换，保证每个乡镇卫生院有4名派驻医师，其经费由县财政纳入预算安排，全额保障。

福建省尤溪县实行医院工资总额制度下的“全员目标年薪制、薪酬计算工分制”。以院长考核得分、医务性收入等为基础，核定县级公立医院工资总额，规定按医生（技师）、护理（药剂）、后勤以5：4：1的比例分配工资总额。

江西省逐年提高医院人员经费支出占业务支出的比例及奖励性绩效工资，允许县级公立医院收支差额的50%用于事业发展，50%作为绩效工资总量追加。浙江省柯桥县实行院长年薪制，与医院绩效考核挂钩。

各省在药品耗材采购方面的探索力度不断加大，出现了不少颇具特色的做法。安徽省2012年完成县级医院药品省集中招标采购，中标药价比政府指导价平均下降36.6%，与医院原实际采购平均价相比，降价幅度为6.9%，实际降幅达10%左右。2014年，将所有公立医院高值耗材纳入省集中采购，平均降价达19%。

浙江省以省级药械采购平台为网上交易平台，探索实行采供主体自主竞价交易、与医保支付标准挂钩、政府全程监管的新机制，以此增强县级公立医院在药品集中采购中的参与度。鼓励采购国产高值医用耗材，加强药品集中采购及配送监管，建立不良记录，及时了解医疗机构网上药品采购情况，实施分类采购。同时，实施备案采购制度，根据“临床必须、不可替代”和“谁申请、谁使用”的原则，2015年通过了116个临床必需的药品备案采购申请。建立供应紧张药品目录，对部分紧缺药品采取应急性采购措施，允许随行就市进行采购。

重庆市创建了药交所，围绕“降低交易成本、价格发现、优化资源配置、规范市场秩序和金融结算”五大核心功能，利用电子交易平台，实行医院和药企在线自主议价，充分发挥采购双方的主体作用，压缩中间环节，降低药品虚高价格，药交所挂牌价总体低于全国各省药品总标价的5%左右。广东省率先建成药品第三方电子交易平台，实行“在线竞价、在线交易、在线支付、在线融资、在线监管”等政策，实施“政府主导、市场运作”的药品交易新模式。

医疗质量安全始终是改革和发展的核心和主题。试点县在这方面也进行了许多颇具创新价值的探索。如河南省试点县实施临床路径管理，对同一病种制定A、B两种路径，提高路径率，出院病人覆盖率达65%以上。与此类似，内蒙古搭礼推行临床路径管理，三级医院和二级医院的临床路径管理率分别达87.2%和78.9%。湖南省探索建立“医院公益指数”，作为定量分析公立医院公益性的工具，在部分县级公立医院开展监测。该指数还可分析医院公益性的影响及其影响程度。山东省黄岛区在NICE支持下，实施“临床路径和支付方式改革”，制定了慢性阻塞性肺疾病等4个病种和29个分支路径的病种定价、支付、自付标准，完成路径病例614例，路径率达95%，完成率达87%，患者满意度达到95%以上。齐河县级公立医院实行临床路径管理病种达到86种，2015年共管理4302例。