美国医疗保险的筹资制度研究结果

（一）美国医疗保险制度的发展历程

美国医疗保险制度的发展和改革一直是历届政府关注的重点，也是各政党争论的焦点。早在1912年，时任美国总统的西奥多·罗斯福受德国俾斯麦政府建立医疗保险制度的影响，在竞选纲领中首次提出建立全国性医疗保险制度的主张，虽然掀起一场医疗保险改革的热潮，但只是昙花一现，医保改革并未真正实施。到了20世纪30年代，因为经济大萧条，时任美国总统的富兰克林·罗斯福实施了一系列措施，被称之为“罗斯福新政”，其中一项重要内容是1935年通过的《社会保障法》，法案中本来包括了医疗保险的内容，但是遭到指责，医疗保险的相关法律并未能真正实现合法化。

1945年，杜鲁门总统提出要建立强制性医疗保险，但未能在国会受到关注。1962年，肯尼迪总统呼吁建立专门针对老年人的医疗保险制度，但仍未在国会获得通过。1965年是美国医疗保险制度建设历程中的一个里程碑。美国总统林顿·约翰逊终于成功创建了专门帮助贫困人群和残疾人的医疗补助机制（Medicaid）和专门针对老年人的医疗照顾制度（Medicare）。这两项制度一直发展至今，超过1亿美国人受益。1976年，当时的美国总统吉米·卡特再次发起全民医疗卫生体制改革的倡议，但由于当时严峻的经济形势，这项倡议没有实施。1989年，美国国会仍没有通过18个月前当时的总统里根支持的法律，该法允许重病老人免于支付“灾难性”的医疗费用。1994年，时任美国总统的克林顿和他的妻子希拉里支持和推动的全民健康保险计划也未被国会通过。但克林顿政府期间通过了几部医疗保险相关的法律，包括1996年的《健康保险可携带与责任法》和1997年的《州儿童健康保险计划》，可以被视为美国医疗保险改革历程中的较大进步。2009年，奥巴马入住白宫之时，美国的医疗难题仍未获得解决。奥巴马上台之后，将医疗改革列入议事日程，经过不断的努力，在2010年3月21日，国会两院历史性地通过了参议院H.R.3590号议案（《患者保护与平价医疗保健法》）（Patient Protection and Affordable Care Act，ACA）和众议院H.R.4872号议案（对前述参议院议案的修正案），两者合为众所周知的“奥巴马医改法案”。奥巴马医改法案最突出的内容是对商业医疗保险与公共医保项目进行改革。在商业医疗保险领域，通过政府补贴贫困边缘人口、规定保险公司不得拒保、对不为员工参加健康保险的公司进行处罚、降低商业保险保费等措施，让更多人的美国人参加医疗保险制度，从而实现全民医保的目标。这一新法案的通过是美国医疗保险改革历程中也是美国医改历史上的巨大进步。当然，特朗普总统时期，奥巴马医改法案不断面临被废除的挑战，美国的医疗保险制度仍在不断的改革进程中。

（二）美国医疗保险制度体系构成

美国的医疗保险制度以商业保险为主，但也有政府提供的针对特殊群体的社会医疗保险制度，因此，美国医疗保险制度体系包含两大部分，如图24所示。

图24　美国医疗保险体系图(www.xing528.com)

第一，美国的社会医疗保险制度由医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）、军人医疗保障、少数民族免费医疗、职业伤害医疗保障等多个制度组成，但覆盖面最大的还是医疗照顾计划和医疗救助计划。医疗照顾是美国联邦政府为年满65周岁以上的老人和丧失劳动能力达两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险计划。经过多年的发展，计划的内容不断丰富和发展，从最初的A、B两部分发展到A、B、C、D四部分，分别是住院保险、门诊及补充医疗保险、医疗照顾优惠计划及处方药计划。医疗救助方案是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金方式实施医疗资助的一种方式。

第二，美国的商业保险是美国医疗保险制度的核心体系，大部分美国人参加的商业保险制度。美国商业医疗保险种类较多，大体上可分为自选式健康保险计划和管理式健康保险计划两类。

自选式健康保险计划是指参加者参加了这种保险计划后，在生病时可以自由选择诊所和医生。这种计划的保险费相对较贵，看病时还需要自己负担一部分费用，包括挂号费和部分医疗费，参加这种计划的一般是收入相对高的群体。

管理式健康保险计划是指参加者参加了这种保险计划后，在生病时其不能够自由选择医院，必须到保险公司制定的医疗机构进行治疗。这种保险计划的保费相对较低，看病时除了支付少量的挂号费以外，一般不需要再承担其他费用。这种计划比较适用于收入相对低的群体。