医保门诊统筹和分级诊疗促进社区与居家医养结合

（一）医疗保险门诊统筹和分级诊疗的相辅相成关系

1.医疗保险门诊统筹是当前医疗保障制度发展的重点　经过十几年的努力，尤其是新医改文件的颁布实施，我国基本形成了覆盖全民的医疗保障制度体系。在我国基本完成医疗保险制度的人群覆盖以后，逐步扩大保障内容覆盖范围和提高保障水平成为当前医疗保障制度发展的重要议题。从内容覆盖和保障水平来看，门诊统筹无疑是医疗保障制度非常重要的一个环节。

门诊统筹立足保障参保人员的基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。门诊统筹实施报销核销制，参保居民在定点医疗机构的门诊医药费有可直接按照补助比例予以核销，这样居民能够看到实在的利益，进而能促进参保居民患者主动到医疗机构检查、治疗，使一些疾病早发现、早诊断、早治疗，减少“小病挺、大病扛”的现象，有效防止一些小病由于诊断、治疗不及时而拖成大病，也减轻了参保居民的医药费用负担。

目前，三项基本医疗保险制度都是主要对住院和门诊大病提供保障。尽管城镇职工基本医疗保险实行的是统账结合模式，即统筹基金只保住院和大病，普通门诊由个人账户承担，实际上是一种把普通门诊排除在统筹互济之外的“大病统筹”模式。住院和大病门诊统筹化解了群众的大额费用风险，但缺乏门诊保障，部分人员特别是低收入人群因经济原因不及时就医，就难以阻止其小的医疗风险向大医疗风险转化，使这些人员灾难性医疗风险发生概率增加。只有将门诊纳入医疗保险制度中，才能鼓励人们在疾病发生后第一时间去诊断和治疗，防止小病拖成大病，从而真正提高医疗保障水平。

2.社区首诊是当前基层卫生服务机构改革的重要内容　“小病在社区，大病上医院，康复回社区”，是当前国际上公认的比较理想的就医模式，我国提出要全面实施分级诊疗制度，逐步形成社区首诊、双向转诊、急慢分治，上下联动的卫生服务体系。社区首诊制度是实施分级诊疗制度的前提和首要环节。

社区首诊制度（the system of the first treatment in the community），是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务必须要经过社区全科医生的转诊。社区首诊制度的目的在于对患者进行合理地分流，使得社区居民的常见病、多发病尽可能地在社区内通过常规方法加以解决，减少大医院资源的浪费。

欧美等发达国家以社区首诊为核心的“守门人”制度已趋完善。我国社区首诊制始于2006年，至今已推行5年。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，到2020年在我国初步建立起具有生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式。2012年国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制。由此可以堪称，社区首诊制度是当前提高基层卫生机构服务能力的重要措施。推进社区首诊制度，可完善新型卫生服务体系，增强基层卫生服务供给能力，提高居民健康水平，促进经济社会和谐发展。

3.医疗保险门诊统筹和社区首诊的相辅相成关系　从上面分析可以看出，医疗保险门诊统筹和社区首诊制度都是当前医药卫生体制改革的重点内容，对于从根本解决看病贵、看病难问题具有重要意义。在推进医药卫生体制改革的过程中，还需重视医疗保险门诊统筹和社区首诊的关系问题。医疗保险门诊统筹是实施社区首诊制度的前提，社区首诊制度是推行医疗保险门诊统筹的条件保障。二者同步推进更有利于促进我国医疗卫生事业的发展。

医疗保险是社区首诊制的经济基础。医疗保险一方面为医疗机构提供大量的资金，另一方面也影响着患者的就医选择。英国、德国、美国等国家能够实行较为严格的社区首诊制，与其完善的医疗保障制度是分不开的，这些国家规定未严格按照程序转诊的，医疗保险基金不予支付相关的费用，另一方面这些国家的医疗费用中绝大多数都是由医疗保险基金支付，个人直接支付给服务提供者的费用比例很小或者没有。

要成功运行社区首诊制，更好地实现患者分流，医疗保险门诊统筹制度安排是前提。鉴于目前我国群众对社区卫生服务机构的信心不足，认识不到位，要想引导人们到基层卫生机构就医，就必须与人们的切身利益联系起来。医疗保险门诊统筹可通过采用不同支付制度模式引导人们到社区就医。

医疗保险门诊统筹可以预防群众小病拖成大病，同时实施医疗保险门诊统筹制度也必然带来群众就医需求的释放。然而，目前我国是各级医疗机构同时提供门诊和住院服务，大型医院的门诊服务收入和住院服务收入不相上下。就门诊来说，大量的常见病、多发病患者都涌入大型医院就医，势必导致大医院人满为患，从而进一步加剧“看病贵、看病难”的问题。

要想更好地解决门诊统筹和门诊需求量骤增的矛盾问题，实施社区首诊是必然选择。通过实行社区首诊和双向转诊制度，可有效引导患者分流，形成良好的就医格局，也进而促进社区卫生服务机构的发展。

（二）实现门诊统筹与社区首诊良性协调发展的措施

1.广泛开展医疗保险门诊统筹　目前，我国城乡居民医疗保险门诊统筹已全面开展，职工医疗保险门诊统筹正处于探索阶段，医疗保障水平的提高是每一位公民可享受的权利，因此应同步广泛开展医疗保险门诊统筹制度。只有全民开展门诊统筹，才能保证医疗卫生的公平性；也只有在全民开展门诊统筹，才能从整体角度考虑制度运行面临的难题和挑战，进而在新医改的背景下，从总体上整合医疗资源配置。

2.合理设计医疗保险费用支付制度　要完善医疗保险门诊统筹的支付制度，大幅度提高基本医疗保险基金的支付比例。基本医疗保险门诊统筹支付制度要与社区首诊制度相互结合，建立不同疾病不同医疗机构的分级支付制度。对于在社区卫生服务机构首诊的一般常见病、多发病和慢性病的后期治疗，并且采用基本药物和基本诊疗服务的患者，应当扩大基金支付比例，或者基本上由基本医疗保险基金支付；但对于未经过转诊的常见病和多发病在大型医疗机构就诊的患者，应该逐步降低医疗保险基金的支付比例甚至由患者全额支付。

3.加快社区首诊基础条件建设　我国提出社区首诊制已有多年，但至今进展不大。资金短缺、利益牵绊、人员不足、舆论导向、患者信任等问题一直困扰着社区首诊的推行。要成功推行门诊统筹和社区首诊，首先必须完善社区首诊的基本条件。

社区卫生服务机构本身要准确定位，以六位一体功能为基础，做好本职工作。第一，社区要摆正自己的位置，明确首诊的职责和任务，以常见病、小病为重点，遇有大病、重病及疑难杂症的患者要及时进行上转，不要延误病人治疗时间，及时收治双向转诊来的病人，做好康复指导工作。第二，努力提高社区的医疗技术水平，这是社区首诊的关键。一方面，社区要通过各种优惠政策或福利待遇吸引优秀人才，壮大社区卫生服务人员队伍；另一方面，通过各项培训及进修，提高社区卫生服务人员的技术水平；最后，应当让大医院专家到社区定期进行坐诊，并且将其制度化，让居民相信社区、信赖社区，放心地在社区看病。

4.提升医养结合模式的公共卫生服务能力　健康管理是医养结合的重要服务内容之一，针对老年人的体检、健康监测、健康档案建设、健康干预等健康管理的内容应纳入国家公共卫生服务体系建设，疾病预防控制部门应加大对医养结合中公共卫生服务的经费支持，根据医养结合模式中服务老年人的数量按人头划拨经费。不管是入住机构型、社区型还是家庭医养结合的老年人都应纳入国家公共卫生服务体系支持范围。在医养结合发展过程中，各层次医养结合机构都应重视公共卫生服务水平的提升。

5.提高宣传推广力度　在医疗保险门诊统筹和社区首诊同步推进的过程中，医疗保障部门、卫生部门应做好联合分工与合作，成立专门小组，培训相关人员，做好政策的宣传。

由于群众对社区就医存在一定的认识偏差，要引导居民到社区就医，一方面通过政策设计引导，另一方面关键要转变群众的观念。要转变群众观念，社区卫生服务人员通过加强自身形象建设吸引社区居民，同时卫生部门工作人员也可通过宣传提高人们对社区卫生机构的信心。

（三）社区医养结合依托于医疗保险门诊统筹

医养结合作为养老服务体系的一部分，应顺应国家养老服务体系的“9073”规划，大力发展社区和家庭医养结合。社区和居家医养结合的发展主要依托基层医疗卫生服务机构和基层医生，前面已经论述基层医疗卫生服务机构提供的医疗卫生服务应通过按人头付费的方式支付。按人头付费方式需要医疗保险门诊统筹制度的配合。山东省目前大部分地区参加城乡居民基本医疗保险的居民，其普通门诊费用已纳入医疗保险门诊统筹，但城镇职工医疗保险目前仍未实施门诊统筹。为了促进医养结合模式的推广，积极提升老年门诊医疗卫生服务水平，医疗保险组织机构应进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度。医疗保险门诊统筹制度费用的报销采用按人头付费的方式，并鼓励参保居民与基层医疗卫生机构签约。同时，基本医疗保险在报销比例方面应向基层倾斜，鼓励老年居民与就近的基层医疗卫生机构签约并接受常见病、多发病治疗和慢性病管理。(www.xing528.com)

（四）签约医生和分级诊疗制度促进医养结合的发展

签约医生制度是国外普遍采用的一种成熟的健康管理模式，将其引入医养结合服务中，有利于促进分级诊疗制度的开展。通过签约医生制度能够科学引导老年人医养结合机构首诊和定向转诊，进而能够有效控制医疗费用支出。

各种类型的医养结合模式中的老年人均可与各级别医生签订协议。机构型医养结合中的老年人可与机构内设或与机构合作的医疗卫生机构的医生签订协议，社区和家庭医养结合的老年人可与基层医疗卫生机构签订协议。所有签约医生应提高服务能力，为老年人提供国家规定的一系列医疗卫生和健康管理服务。

与此同时，医疗保险制度可以促进医养结合中分级诊疗的实施。一是医疗保险可将签约服务费纳入医疗保险的报销范围；二是医疗保险对签约医生的老年人实施更高的报销比例，鼓励老年人积极与基层医生签约；三是医疗保险对基层医生实施按人头付费方式，增加基层医生的控费意识和健康管理水平。

（五）探索老年慢性病门诊按人头付费

老年人群中患慢性病的比例较高，因此，医养结合模式中医疗保险支付应探索适合老年慢性病的按人头付费方式。各地市应支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供更多优质医疗服务。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

山东省淄博市早在2015年就全面实行了门诊慢性病按人头付费结算政策，可以在我省其他地市进行借鉴，并在老年慢性病群体推广实施。淄博市门诊慢性病按人头付费结算的办法如下：

1.人头定额标准的确定　门诊慢性病预算人头定额标准根据全市上年度门诊慢性病医疗费用支出和基金实际支出水平，在扣除恶性肿瘤医疗费用后，结合其他因素综合确定。恶性肿瘤视为单病种进行单独计算。

全市同类协议单位年度门诊慢性病人头定额=（全市同类协议单位上年度门诊慢性病基金支出总额-单病种基金支出总额）÷（全市同类协议单位上年度签约人数-单病种签约人数）÷全市同类协议单位上年度除单病种外费用平均报销率×调整系数

全市同类协议单位年度单病种人头定额=全市同类协议单位上年度单病种基金支出总额÷全市同类协议单位上年度单病种签约人数÷全市同类协议单位上年度单病种平均报销率×调整系数

调整系数由市医疗保险经办机构根据全市门诊慢性病资金支出预算情况及医疗需求增长等指标综合确定，调整系数≤1。

区县域内协议单位年度人头定额按照全市同类协议单位年度人头定额为基础数据，参考实际开支数进行适当浮动。区县协议单位年度人头定额超出全市协议单位年度人头定额的部分，按照50%进行核减；对于低于部分按照30%进行追加。

区县域内协议单位年度人头定额=所属区县协议单位年度人头定额×谈判系数

谈判系数是各级经办机构与协议服务单位进行人头定额谈判的调整空间，0.8≤谈判系数≤1，具体数额报市医疗保险经办机构备案。

2.结算方式　门诊慢性病按人头付费结算按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。

协议单位月度基金应预付额=（协议单位年度人头定额/12）×上月底签约人数×上月实际报销率

月度基金实际预付额=月度基金应预付额×95%。其中扣除5%作为考核金，在年度考核时根据考核成绩兑付。

年终清算总额=协议单位年度应预付基金总额-协议单位年度实际医疗费用垫付额。其中，年度应预付基金总额等于各月度门诊慢性病基金应预付额之和。

年终清算时，协议单位定额使用率不超过80%的，按项目结算方式据实结算，结余资金全部作为下年度预拨定额资金；定额使用率超过80%（含80%）且年度考核合格的，结余资金按以下规定处理：①80%≤定额使用率≤90%的，结余资金的30%由协议服务单位使用，70%转为下年度预拨定额资金；②定额使用率在90%以上的，结余资金的50%由协议服务单位使用，50%转为下年度预拨定额资金。

年终清算时，协议单位年度考核合格的，合理超支费用（不包括单病种费用）按以下规定处理：①合理超支费用占预拨资金的比例≤5%的，按照合理超支部分的30%增加决算额；②5%<合理超支费用占预拨资金的比例≤10%的，按照合理超支部分的20%增加决算额；③超支费用在10%以上的，按照合理超支部分的10%增加决算额。

单病种合理超支费用按以下规定处理：①合理超支费用占预拨资金的比例≤15%的，按照合理超支部分的50%增加决算额；②15%<合理超支费用占预拨资金的比例≤30%的，按照合理超支部分的30%增加决算额；③超支费用在30%以上的，按照合理超支部分的10%增加决算额。