医养结合：多元费用保障机制的研究

（一）明确医养结合核心要义

目前，国内学术界对医养结合并没有统一的界定，但是关于医养结合的理念基本达成一致，即医养结合强调为老年人提供一系列连续的医疗和养老服务。本研究认为医养结合的核心要义有以下两点：

一是医、养服务的可及性高。医养结合的关键不在于医疗服务和养老服务项目的合二为一，而在于医疗服务和养老服务在供给方面能够同时具备，重点是提升医养结合供给方的能力。与传统的医疗机构、养老机构相比，医养结合强调的是老年人获得养老服务和医疗卫生服务的可及性较高，在医养结合模式中老年人能够同时或者较便捷地获得两项服务。

二是医养结合服务范围广，更加强调健康管理。医养结合既包括传统的养老服务项目，也包括医疗卫生服务，但此处的医疗卫生服务是一种“大健康”的概念，不仅包括传统的疾病治疗，还包括健康教育、疾病预防、健康监测、健康档案建设、康复、护理、临终关怀等健康管理服务的内容，强调有利于老年人健康的一系列健康管理活动都涵盖在医养结合之中。

（二）构建多元化的医养结合费用保障机制

根据上述核心要义可以看出医养结合供给方提供的各项服务项目并非完全融合，而是由各自不同的专业人员提供明确的服务。但是医养结合的需求方在享受服务项目的过程中可能出现相互融合的现象，这需要根据医养结合需求方的人群特征进行区分。在对失能、半失能老人的照料中，医养结合提供的服务往往是一体化的，医疗服务和养老服务难以分离；对于具有生活自理能力的老年人，其在医养结合模式中接受的医疗、养老和健康管理服务还是较容易区分的。鉴于此，医养结合模式中的费用可根据老年人特征构建多元化保障机制。

根据国际通行标准，失能老年人的确定有六项指标：分别是能否独立完成吃饭、穿衣、洗澡、起床下床、上厕所、控制大小便六项活动。根据上述六项指标将失能老人分为三个等级：轻度失能（上述指标一到两项无法完成）、中度失能（上述指标三到四项无法完成）、重度失能（上述指标五到六项无法完成）。按照上述标准，我们将老年人分为两类，只要是上述两项指标中有一项无法完成，纳入失能老人范畴，而其他都归入非失能老人，如表68所示。

表68　不同人群在医养结合机构的费用保障机制比较

第一类为失能老年人。对于该类服务对象，其在医养结合机构接受的主要是一体化的医养结合服务，主要包括康复、护理和生活照料，也称为长期护理。不同失能程度的老年人接受的长期护理服务程度不同，可根据相关标准对失能老人进行分级。由于基本医疗保险制度的长期护理保障能力不足，因此失能老人的医养结合费用应通过长期护理保险制度给予保障。

第二类为非失能老年人，其享受的医养结合服务项目较容易区分，因此，将其纳入医疗保险保障。但是对于该类服务对象，仅在其出现了疾病症状需要经专业医疗卫生人员给予治疗时，其费用享受医疗保险的报销。而在身体健康时期接受的保健、健康管理、精神关怀等项目不能由医疗保险给予报销，而应该纳入国家公共卫生服务体系，其他保健养生项目、养老服务项目则需要通过自费解决。当非失能老人因为罹患疾病达到上述失能标准时，将其及时转入失能老人范畴，接受长期护理保险保障。(www.xing528.com)

综合上述分析，可以看出医养结合模式中老年人的费用保障机制可通过长期护理保险、基本医疗保险、国家公共卫生服务经费、家庭四大机制来解决。本研究重点讨论职工长期护理保险和基本医疗保险在医养结合机构中的应用。

（三）确定医养结合模式中医疗保险制度的基本原则

1.确保医疗保险基金的可控性　医疗保险是医养结合模式中不可或缺的制度之一，但是在制定医养结合模式中医疗保险的相关政策时要明确医疗保险制度的性质。山东省基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度组成，基本医疗保险制度的筹资来源于单位和职工、政府和居民个人的缴费，实行的是以收定支、收支平衡、略有结余的原则，这就决定了医疗保险基金是有限的，无限制的医疗保险支出势必造成医疗保险基金的收支不平衡，因此，在医养结合模式中的医疗保险制度应当确定明确的支付条件和支付范围，保障医疗保险基金的可控性。

2.加强医保基金预算管理，明确医疗保险制度的资金划拨规模　按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

当前山东省长期护理保险制度、职工大病医疗保险制度、居民大病医疗保险制度的资金都从基本医疗保险筹集的资金中划转，国家还出台政策规定家庭医生签约费用也从医疗保险支付。因此，山东省基本医疗保险筹集的资金目前的支付项目有基本医疗保险、大病医疗保险、长期护理保险、家庭医生签约费用四类，但是当前的政策并没有规定明确的划拨比例和规模，这无疑会增加医疗保险基金的风险。因此，基本医疗保险基金的使用必须首先明确各个制度的资金划拨比例和规模，既能保证长期护理保险制度、大病医疗保险制度等的顺利开展，又要保证医疗保险基金的可持续性和可控性。

3.实施分级分类管理的原则　当前，山东省医养结合模式有机构型、社区型和居家型等多种形式，不同医养结合形式的供给主体和供给内容都是有所区别的，因此在制定医疗保险制度时也应分级分类制定不同的政策。

针对医养结合模式中的住院疾病治疗采用与传统医疗卫生服务机构相同的支付方式，探索按病种付费和按疾病诊断组支付方式。针对医养结合模式中的门诊医疗服务探索医疗保险门诊统筹制度，通过医疗保险门诊统筹解决医养结合模式中的门诊小病的治疗，对于门诊慢性病应探索按病种付费的方式。对于健康管理、健康档案的建设、体检等医养结合服务项目通过公共卫生服务来解决费用问题，对于失能老年人的长期照护、重大疾病老年患者的术后康复则采用按床日付费方式。

4.加强医疗保险基金监管　完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据医养结合机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医养结合机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医疗保险智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。