医疗保险筹资制度研究：医养结合模式中的困境

（一）纳入医保定点的医养结合机构较少

当前，医养结合作为一种新型养老模式日益受到人们的关注，山东省各地医养结合模式逐步发展起来，但是医疗保险报销往往是老年人及其家属选择是否入住医养结合机构的重要因素之一。老年人在医院住院产生的费用可以通过基本医疗保险制度报销，而如果选择在医养结合机构接受护理、康复、医疗等服务，却无法享受医保报销政策。因此，很多老人考虑到经济负担问题，还是宁愿选择长期住在医院，而不会选择医养结合机构。据测算，1名失能老人每月产生的床位、护理、饮食等费用平均在3 000元左右，这些费用如果无法享受医保报销政策，将大大加重老人及其子女的经济负担。相反，如果选择在医院住院，享受同类服务产生的费用大部分可用医保报销，这让许多失能半失能老人对医养结合机构知难而退。医养结合的发展应该考虑老年人及其家庭的经济承受能力，因为大多数医养结合养老机构收费比普通养老机构要高。济南市当前医养结合机构对于失能、半失能老人的收费每月不低于3 500元，甚至有些医养结合机构每月费用过万元，但是这些费用目前都不在医疗保险的报销范围之内，这使得不少老年人因为经济困难不会选择入住医养结合机构。因此，如果医养结合机构的医疗费用能够享受医疗保险报销，则能够带动更多的老人及其家庭选择医养结合机构。

目前，山东省的现实情况是被纳入医疗保险定点的养老机构仍然比较有限，据山东省民政厅的最新统计数据显示，全省3 127家养老机构中，内设医疗机构的有190家，其中纳入医保定点的医养结合型养老机构仅有110家，占养老机构总数不到4%。由此可知，当前我省养老机构发展医养结合的数量相对稀少，与此同时纳入医保定点的医养结合机构更少。究其原因，在于虽然山东省《关于加快推进医养结合工作的实施意见》中提到要将符合条件的养老机构的内设医疗卫生机构纳入城乡基本医疗保险定点范围，而养老机构内设医疗机构普遍认为纳入医保定点的门槛较高，养老机构实现医保定点仍然面临着很多困境亟待突破。

能够实现医疗保险报销的社区医疗卫生机构数量更少，而社区医疗卫生机构是实现社区医养结合和居家医养结合的重要力量。从国外的实施现状来看，居家和社区是大多数老年人医养结合的主要地点，山东省也应当大力发展居家和社区医养结合，这就需要首先发展基层社区医疗卫生服务机构，同时将其纳入医疗保险的定点范围。

总之，在医养结合模式中，不管是机构医养结合、社区医养结合还是居家医养结合当前在医疗保险制度的覆盖方面都存在一定的瓶颈，医养结合机构纳入定点难的问题在一定程度上制约了医养结合的发展。

（二）医疗保险的支付范围与医养结合不协调(www.xing528.com)

医养结合机构与传统的医疗卫生机构相比最大的不同在于为老年人提供全面的养老和医疗服务，其中尤其重视老年人疾病治疗、康复护理和健康管理方面的保障。医养结合中的医疗卫生服务项目主要包括老年人健康管理、疾病治疗、康复治疗、日常护理、临终关怀、养生保健等；医养结合中的养老服务主要包括为老年人提供的日常生活照料。

山东省城镇职工和城乡居民基本医疗保险的有关政策文件明确列明了基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录，包括各种健康体检费用、各类预防的费用、健康咨询费、各种保健按摩费、各种疾病和健康预测费用等。

将医疗保险诊疗项目目录和医养结合服务项目对比可以看出，医养结合服务项目中，医疗保险明确给予报销的是疾病治疗的费用，医养结合中的康复护理、健康体检、中医保健养生、家庭巡诊等与老年人诊治关系密切的项目并未在医疗保险的报销范围之内，这就是医养结合和基本医疗保险制度不协调性的表现，这无疑阻碍了医养结合的发展。

（三）医疗保险制度的长期护理保障能力不足

由于老年人身体健康状况的下降，对疾病的防御和恢复能力不如年轻人，更容易身患疾病，而且患病后的恢复期延长，所以大部分费用由医疗保险负担，这就使得医疗保险基金支出过大。医院不乐意为失能老人提供恢复期的照顾，部分失能老人不得不回家养病，给家庭和子女带来一定的经济和工作压力。现阶段我国实行的医疗保险制度只是针对患有疾病的人群，并没有对那些没有患病但是需要长期护理的人群进行保障，所以这部分人群由长期护理而产生的费用只能由自己或者子女来负担。因此，医疗保险制度不能解决医养结合模式中所有费用保障问题，需要发展长期护理保险制度弥补医保制度这一不足。医保基金和长期护理保险基金衔接起来，既可以解决老年人突发病的治疗费报销问题，又可以保证后续的康复治疗，是一项能实现双赢的举措。