长期护理制度风险评价指标体系实证分析

基于AHP法构建的长期护理保险制度风险评价指标体系对山东省当前实施的长期护理保险制度进行评价，有利于管理部门及时发现山东省长期护理保险制度存在的风险问题，进而采取相应的风险控制措施，将制度实施的风险程度降至最低，最大化的保障参保人员的利益。根据当前山东省各地市长期护理保险制度的发展情况，本研究选择在山东省出台全面试行长期护理保险政策后，各地市出台政策较早的青岛、济南、聊城、潍坊和日照5个城市为代表进行实证分析。

（一）政策风险评价

1.参保对象界定风险评价　当前山东省长期护理保险制度的参保对象除青岛市为覆盖城乡居民和城镇职工以外，其他大多数地方界定的范围为参加职工基本医疗保险的人员和退休人员，也即长期护理保险制度的覆盖范围为城镇职工，如表59所示。与其他社会保险制度相比，大多数地市城乡居民目前并没有被覆盖在长期护理保险范围内。当然这与制度实施的不同阶段有关系，大部分社会政策制度在实施之初都是以一部分人群作为覆盖对象，待制度成熟以后将全部人口纳入覆盖范围。

表59　长期护理保险制度参保对象的覆盖范围统计表

2.基金筹集风险　山东省长期护理保险制度的资金来源体现出互助共济、多方负担的原则，长期护理保险制度基金筹集来源包括职工医保统筹基金划转、企业缴费、财政拨款、福彩公益基金和个人缴费。2017年新政策较之以前的政策，增加了对个人缴费金额的比例限定，有利于增强参保人员的责任感。青岛、聊城、潍坊和日照都规定了长期护理保险个人缴费的比例和额度，可以从个人账户代扣，济南市目前不需要个人缴纳长期护理保险费用，如表60所示。

表60　长期护理保险制度资金筹集来源统计表

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从基金的可持续性分析，我省长期护理保险的基金来源存在不稳定性。有专家预测，在未来30年，随着人口老龄化高峰的到来，在现行缴费政策下，医疗保险基金收入和支出将出现巨大的缺口。因此，在医疗保险基金不可持续的风险下，势必影响长期护理保险基金来源的可持续性。因此，从长远来看，长期护理保险制度的筹资体制应该独立于基本医疗保险制度，形成独立的筹资体制，根据国外经验，可以由个人、单位和政府三方主体负担。长期护理保险筹资费率需要根据失能人口比例、长期护理服务价格的高低、人口老龄化发展趋势等多种影响因素进行科学预测。

3.保障范围风险　与山东省试点时期的制度保障范围相比较，2017年山东省长期护理保险制度保障范围更加明确，从原来的医疗护理费用修订为针对失能和半失能人员的生活照料以及与基本生活密切相关的医疗护理服务费用。

在保障人群范围上，我省各地市长期护理保险制度着重保障长期处于失能或半失能的人员，如表61所示。但是失能和半失能的程度如何来界定，也即享受长期护理保险待遇的资格条件，目前仍没有统一的标准，这就需要全省出台统一的失能人员失能程度鉴定标准。

表61　长期护理保险制度保障范围统计表

在保障项目范围界定上，要保证长期护理保险制度的保障项目与医疗保险区分。2017年文件山东省长期护理保险保障范围为参保人员获得的符合规定的长期护理服务费用，那么长期护理服务费用的规定应该满足的条件标准需要进行重新界定。目前青岛对城镇职工，以及聊城和日照保障项目范围为医疗护理费用和生活照料费用，济南和潍坊的保障项目范围仅包括医疗护理费用，如表61所示。新制度的做法能够有效防止长期护理费用和医疗费用的混淆，也即起到真正发挥对失能人员及其家庭的经济保障。

在待遇支付方式上，济南、潍坊、聊城和日照的长期护理服务形式都为机构护理、居家护理和医疗专护三种类型，青岛市的长期护理服务形式比较完善，既包括针对是失能人员的专护、院护、家护和巡护，也包括针对失智人员的长期护理服务形式如长期照护、日间照护和短期照护，见表62。

表62　长期护理服务形式统计表

4.待遇支付风险　待遇支付风险包括待遇支付的标准、待遇支付方式、待遇支付的内容等。

待遇支付的标准高低是保障长期护理保险收支平衡的关键。在2017年的文件中，山东省原则上规定范围内的护理服务费用支付标准掌握在75%左右。与试点地区的待遇支付水平相比，当前制度规定的待遇标准偏低，但实际上更合理。我国社会保险制度属于基本社会保险制度，原则都是“保基本”，因此，综合考虑长期护理保险基金的收支平衡问题，75%的水平更加合理，但青岛、济南、潍坊、聊城和日照再具体实施过程中都规定了较高的待遇水平，如表63所示。潍坊市接受机构护理或居家护理的参保人员，报销比例为96%；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的报销比例分别为94%、92%、90%。

表63　长期护理保险制度待遇支付标准统计表

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长期护理保险待遇支付方式是长期护理保险制度实施中较复杂的问题之一。2017年文件的总的原则是探索总额预算制背景下的复合支付方式，由于长期护理服务费用的难以辨别性，长期护理保险支付方式应该采用按床日付费更加合理，有效避免参保人员家属或长期护理服务机构的道德风险问题。青岛、济南、聊城、潍坊和日照在长期护理保险实施过程中探索了不同的待遇费用结算办法，如表64所示。

表64　长期护理保险制度费用结算办法统计表

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（二）管理风险评价

1.制度保障风险　山东省是全国第一个在全省试行长期护理保险制度的省级区域，并由省政府办公厅层面出台实施意见，相对能够保证制度的有效开展。因此，与其他省级区域相比，山东省不存在制度缺位的风险。山东省长期护理保险制度的修订完善更新比较及时，山东省长期护理保险制度在2014年试点方案的基础上及时修订出台新的实施意见，保障制度的有效实施。

但是，国外实施长期护理保险制度的原则一般都是“立法先行”，例如，德国长期护理保险制度是1994年立法确定，1995年实施，1996年参保人群受益。2015年德国对长期护理保险制度进行改革，也是2015年和2016年先后出台两部《长期护理加强法案》。与国外相比，我国长期护理保险制度的立法保障相对滞后。

2.基金管理风险　山东省长期护理保险制度的基金管理采用现收现付制，有利于参保人员之间的互助共济。虽然长期护理保险基金大部分来源于基本医疗保险基金，但都按照做到了及时从职工基本医疗保险基金中划转，对长期护理保险基金进行单独管理，专款专用。“单独管理、专款专用”能够有效保证了长期护理保险基金的安全性。

为了范围长期护理保险基金的透支风险，青岛市长期护理保险制度还通过建立调剂金的方式保证资金安全，在职工长期护理保险制度和居民长期护理保险制度之间按照小于5%的比例划转调剂金，这既能够保障制度的可持续性，同时也为以后长期护理保险制度的统筹奠定了基础。另外，青岛市还建立了延缓失能失智预防保障金，在长期护理保险基金中按照小于1%的比例划取，主要用于延缓失能失智的预防，这一政策规定能够从源头上保证基金使用的安全性，通过预防降低失能失智的发病率，进而减少基金的支出。

3.经办管理风险　山东省2017年长期护理保险实施文件中提出要提高经办机构的服务能力，逐步探索委托管理、购买服务等多种创新形式，这是提高长期护理保险管理效率的有效途径，但创新管理方式的前提是保障资金的安全性和有效监控。目前，我省居民大病医疗保险业务委托商业保险公司经办，积累了一定的经验，长期护理保险制度的委托管理可以借鉴大病医疗保险的管理办法。

4.长期护理服务机构管理风险　长期护理保险服务机构和医疗保险定点医疗机构存在一定的相似性，基于利益相关者理论、博弈论、经济学中个人效用最大化等理论，由于信息不对称的存在，长期护理服务机构及其护理人员容易出现道德风险问题。长期护理保险的行为主体为社会保险经办机构、长期护理服务机构、老年人及其家属和政府。与传统的医疗卫生机构相比，长期护理服务机构中出现道德风险的风险更大，分析其原因有以下三点：

首先，长期护理保险服务机构和医务人员的道德风险。长期护理服务机构服务对象为失能、半失能或失智老人，其往往较难表达清楚自身医疗需求，而入住长期护理服务机构的老年人家属往往不会时时守候在老年人身边，一般是定期到机构探望，因此，老年人家属缺乏对长期护理服务机构和工作人员的实时监督，这就容易导致长期护理服务机构的工作人员出现诱导老年人医疗需求、过度医疗等行为，进而增加机构和个人收入，这无疑导致长期护理保险机构基金不合理支出的道德风险问题。

其次，老年人及其家属的道德风险。长期护理保险服务最大的特征为医疗服务和养老服务融为一体，但两者之间目前并没有明细的区分标准，尤其是为失能老人提供的医疗和养老服务极易混淆。但是对于长期护理保险服务机构中，长期护理保险只报销医疗护理费用，大多数地区的基本生活照料费用不在报销范围之内。由于长期护理服务费用较高，老年人及其家属容易与医务人员合谋将生活照料费用混入医疗费用中，骗取长期护理保险基金的报销。

再次，管理机构和工作人员道德风险。长期护理服务机构的管理主体较多，医疗卫生服务由卫生健康部门管理，养老服务由民政部门管理，长期护理保险由人社部门管理，多头管理的体制容易出现“都不管”的监管空白，缺乏监督的环境极容易导致医疗保险道德风险问题。

目前，山东省长期护理保险制度文件中通过协议管理、探索总额预算制度、明确长期护理服务机构的技术规范标准等措施，有利于防止长期护理服务机构和从业人员的道德风险，但前提是实时有效的监督评价。山东省文件中还提出建立长期护理需求认定的标准，这有利于防止参保人员的道德风险，防止参保人员过分扩大事实以骗取长期护理保险费用。

5.第三方监督和评估风险　要减少长期护理保险制度的管理风险，除经办机构加强监督以外，还需要构建第三方监督和评估机制。长期护理保险参保人要享受长期护理保险待遇的前提是长期护理需求等级鉴定，这需要第三方评估机构；长期护理服务机构服务质量的规范评价需要第三方评估机构；长期护理保险经办管理机构的绩效同样需要第三方监督评估。目前山东省在第三方监督和评估机制方面存在一定的缺失。

（三）配套机制风险评价

1.医养结合制度发展　面对快速上升的人口老龄化趋势，山东省各级政府均高度重视养老服务业尤其是医养结合养老模式的发展。2012年山东省从政府层面发文鼓励医养结合的发展；2014年山东省政府再次发布政策文件提出推进山东省医养结合发展的建议；2015年12月，山东省质监局联合省民政厅发布了我国第一个与医养结合有关的养老服务行业标准；2017年，山东省政府提出创建“全国医养结合示范省”的目标，极大地促进了山东省医养结合的发展，为长期护理保险制度的发展奠定了基础。

2.长期护理服务市场　长期护理保险制度的发展离不开长期护理服务市场。长期护理服务市场的构成主体为长期护理服务机构和护理从业人员，长期护理服务机构和从业人员相对短缺是我国当下的国情。但是山东省近几年积极推动医养结合机构的发展，2016年12月，山东省政府发布《山东省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门关于加快推进医养结合工作的实施意见的通知》（鲁政办发〔2016〕56号），提出到2017年我省将全面落实《医疗养老结合基本服务规范》（山东省地方标准DB37），促进医养结合提供长期护理服务水平的提升。上述政策为山东省长期护理保险的发展奠定了基础。

3.管理部门协调　山东省长期护理保险制度由人力资源和社会保障部门管理，但长期护理保险基金需要财政部门建立财政专户管理；与长期护理保险有关的长期护理服务机构有多种类型，其中医疗机构类型的由卫生健康部门管理，养老服务机构类型的由民政部门管理；老年人养老服务的相关事亦由民政部门管理；长期护理服务市场的服务价格和质量标准由质监部门管理。因此，可以看出长期护理保险制度的实施需要人社、财政、民政、卫健委、质监等多部门协调配合开展。在长期护理保险制度的开展中，山东省相关管理部门均积极协调配合长期护理保险制度的发展，2015年12月，山东省质监局联合民政厅发布了《养老机构等级划分》《养老机构设施设备基本配置规范》《医疗养老结合基本服务规范》《城镇社区老年人日间照料中心等级划分》和《城镇社区老年人日间照料中心管理与服务规范》等5项标准，其中《医疗养老结合基本服务规范》是目前国内首个养老服务行业领域的“医养结合”标准。2016年6月，省民政厅、财政厅研究制定了《山东省养老服务业省级专项资金补助项目实施方案》，为长期护理服务市场的发展提供了资金保障。青岛市长期护理保险制度实施方案中明确规定了各部门的职责分工，如表65所示，为制度的开展提供了全方位保障。

表65　青岛市长期护理保险制度部门协调分工统计表

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4.配套制度条款　长期护理保险制度的实施并不是独立运行的，需要诸多配套机制的完善。长期护理保险制度正如前述需要失能人员长期护理需求等级鉴定、长期护理服务质量评价、长期护理服务方式的界定等等，都需要全省统一制定科学合理地配套实施细则，才能保障长期护理保险制度的有效实施。