医疗保险筹资制度研究：城乡居民大病医疗保险现状分析

（一）城乡居民大病医疗保险筹资现状

1.筹资主体　城乡居民大病医疗保险是对患有大病的城乡居民所产生的医疗费用给予报销，主要是从居民医保基金中划出一定比例或者一定数额作为城乡居民大病医疗保险的基金。目前，鼓励政府、社会、集体、个人共担风险，建立多渠道、社会化的大病保障筹资机制。

2.缴费形式　在我国，大病保险资金来源于基本医保基金结余或者是将下一年大病医保的筹资纳入基本医保的筹资标准。我国城乡居民大病保险目前大部分地区的筹资形式有着自身的特点，在缴费上有一定的选择自由，有不同的等级可供选择，缴费等级高，享受到的保障就高。除此之外，财政给予一定程度的补贴存入统筹账户，最后将基金交由商业保险公司承办大病保险。

大病保险基金是大病保险制度运行的经济基础，缺少必要的大病保险基金，大病保险制度就难以正常运行，居民个人也难以享受到充足的大病保险保障。当前，我国大病保险的资金来源主要是从城乡居民基本医疗保险基金中按照规定的比例或者规定的数额进行划拨而不向居民另行收取。

3.筹资模式　参照我国基本医保基金现收现付的积累模式，大病保险基金也遵循现收现付的模式。现收现付制以横向平衡为原则，先测算出一段时间内（通常为一年）需要支付的保险费，然后将这笔费用按照一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位。该种模式的特点是按照以支定收，每年筹资的医疗保险费用与当年的医疗保险基金支出基本平衡，略有结余；费率调整灵活，方便操作；医疗费用代际转移，体现人与人之间的横向调剂。

4.财务机制　城乡居民大病医疗保险的财务机制同城乡居民基本医疗保险相同，都是采用社会统筹账户，在统筹区域范围内，参保人实现互助共济。

5.筹资管理机构　目前，我国城乡居民大病医疗保险的筹资管理机构为国家医疗保障局。国家医疗保障局制定筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

6.筹资水平　参加城乡居民基本医疗保险的人员，都在大病医疗保险保障的范围内，大病医疗保险筹资统一从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，所以居民不需要再对大病保险费进行缴纳。例如，山西省太原市规定自2017年7月1日起，原城镇居民和新农合大病保险的筹资标准将实施新规，即每人每年不低于50元。2018年1月1日起，统一城乡居民大病保险，以城乡居民基本保险资金的8%～10%作为大病保险的筹集资金，按照这个标准进行招标，提高了筹资标准。2018年起，太原市城乡居民医保个人缴费执行统一的城乡参保缴费标准，不再区分成年人、未成年人，每人每年为180元。2019年5月10日，国家医保局会同财政部制定的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》正式向社会发布，提出稳步提升待遇保障水平，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%；2019年城乡居民基本医疗保险人均筹资标准整体提高60元，其中财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元。大病保险人均筹资标准增加15元。我国各统筹地区在实施过程中根据各地实际情况制定了不同的筹资标准，如表31所示。

由表31中的数据我们可以看出，各个地区的筹资水平还是存在一定的差异。以北京、江苏等为代表，基本都达到了50元每人的筹资；一小部分省级单位所规定的筹资标准相对来说并不高，可能为达到城乡兼顾，采取了折中标准。还有一些省级单位制定城镇居民和农村居民不同的筹资标准，对农村的标准略有降低，但可以看到相互之间的标准差别也是较大，可能是因为经济因素、发展背景等原因。

表31　我国各省级单位城乡居民大病医疗保险2018年筹资水平[单位：元/（人·年）]

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数据来源：各省级单位人力资源和社会保障局官方网站

（二）待遇水平比较

1.起付线和封顶线的比较　不同地区大病保险的具体范围并不完全一致，从而影响了各省级单位起付线和封顶线的设置。《指导意见》规定，“高额医疗费用”可以根据个人年度累计承担的合规医疗费用是否超过当地统计局公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。从各省级单位来看，对大病保险起付线标准的规定稍有不同。由表32可以看出，甘肃省和青海省的5 000元是最低的起付线，较高的为湖南省的3万元和河北省的2.5万元。较低的起付线可以扩大保障范围，而过高的起付线则会减少受益人群的覆盖面。过高的起付线可能很难解决大多数患者的困难，只能帮助少数具有较大医疗负担的患者。同时，福建、辽宁、甘肃等均不设置封顶线，可以更好地解决患者的就医困难。

表32　我国各省市城乡居民大病医疗保险起付线、封顶线　（单位：元）

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数据来源：各省级单位人力资源和社会保障局官方网站

2.报销比例比较　通过表33可以看出，大多数省级单位的报销水平都比较符合该地区的具体情况，而且明确了相应的报销比例。明确规定具体的分段报销比例标准，使得政策的实行更加具有可操作性。不同的可能是报销比例存在一定差异。2019年政府工作报告中提到要提高居民医保补助标准和大病保险报销比例，更好地解决患者的医疗困难，充分发挥大病保障的政策效果，从而真正有效地解决人们“因病致贫、因病返贫”的问题。

表33　我国各省级单位城乡居民大病医疗保险报销比例统计表　（单位：元）

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数据来源：各省级单位人力资源和社会保障局官方网站

（三）经办机构和管理

1.我国城乡居民大病医疗保险的经办机构概述　目前，我国大病医疗保险主要是采用商业保险经办的方式。有关大病保险的筹资、报销比例以及就医结算等标准均由地方人力资源和社会保障等部门制定，并以政府招标的形式选择经办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，担负经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，依照现行规定免征营业税。这实际上是在社会保险中引入竞争机制，对于医保效率和服务质量的提高有着特殊的意义。商业保险公司比政府部门更加关注医疗服务的质量和效率，并且，商业保险公司能够在全国范围内进行统筹核算的业务特点，可以有效提高大病保险的整体水平，提升抵御风险的能力。

2.商业保险公司经办大病医疗保险的优势　保险公司参与大病医保的运行是利弊共存的。首先，可以提高商业保险机构的保费收入。全国医保基金账户每年都以几百亿元的额度在递增。如果按照一定比例购买商业健康险，将是一笔可观的收入。其次，可以使保险公司获取潜在的客户资源，推销其他险种。参与大病医保，保险公司可以获取参保居民的各种基本信息，如收入情况、既往病症、就诊情况等，在此基础上推行二次销售商业保险，推动商业健康保险的销售，为保险公司储备大量的客户资源。最后，获取政府层面的支持，树立良好的信用。对参保居民而言大病保险流程并不复杂，而且它是政府层面出面购买的再保险，同时各地政府与保险公司在后台合力完成大病医保的参保工作。再者，对于保险公司来说，与国家积极合作，还可以在群众心里留下良好的形象，提高社会信用，为商业健康保险的发展做一个良好铺垫。

3.商业保险公司经办模式比较　国家《实施意见》明确提出：商业保险机构应该遵循“收支平衡，保本微利”的经营原则，对商业保险机构的盈利率进行适当控制。从实践中看，各地都将商业保险机构盈利率控制在5%以内。

太仓市在实施方案中规定，在一个年度期末“大病再保险”资金有结余的，在结余部分中商业保险机构应按最高不超过筹资总额的5%结算经办服务费。剩下的余额将作为风险调节金退还给政府的“大病再保险”基金专户。在责任分担方面，基础盈亏率定为4.5%。对于超额基金，不论是否盈利或亏损，都将由医保中心与保险公司双方各自承担50%。2011年的商业保险机构盈利率确定为4.1%。

湛江市由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。当保费盈亏额超过本年度大额医保筹资总额的3%时，由人保健康公司与城乡居民医疗保险基金各自承担50%的结余和风险。厦门在责任分担方面，直接利润超过3%的资金由保险公司返还医保基金，而直接亏损率超过3%的资金则由医保基金向保险公司进行补偿。浙江省大病医疗保险的承办模式可以选择政府购买服务的形式，也可以选择政府与保险公司共负盈亏的购买形式。

（四）我国城乡居民大病医疗保险存在的问题

1.筹资范围比较窄　大病医疗的筹资仅仅是按照一定比例或者额度从基本医疗保险中进行划拨，从而导致筹资范围比较窄，筹资水平比较低，进而影响医疗保障水平，难以有效实现医疗保障目标。其次，不合理的筹资机制、单一的筹资渠道会严重阻碍医疗保障制度合理有效的运行。

2.统筹层次比较低　就目前来说，各省的统筹层次还是相对较低。从长远发展的角度来看，很难在低水平资金的筹集中有效发挥保障医疗的作用。城乡居民大病保险是基本医疗保险的拓展和延伸，大病保险的统筹层次会受基本医疗保险的统筹层次的影响。假如资金的统筹层次比较低，就会影响大病医疗保险作用的发挥。降低被保险人的风险是保险的本质，而低层次的统筹就会使其降低应有的效应。统筹层次越高，医疗保险的抗风险能力就越强。

3.封顶线降低了对高费用患者的保障力度　对大病保险高费用段患者设置封顶线会限制它的保障效果。封顶线的设置的确有助于防范基金风险以及有效减少医疗资源的浪费，但与此同时，封顶线也会导致经济压力最大的高费用患者必须自己承担超过封顶线之外的费用。减轻大病患者的经济压力才是大病保险设立的最初目的，而减轻这种患者的经济负担才是医疗保障中大病保险存在的必要性。若是把大病保险的封顶线设置得过低，可能会造成医疗资源的浪费。而且因其引起的基金风险也是非常有限的，所以高费用段的患者并不像想象中的那么多，通过一定的比例的分担可以很明显遏制大额医疗费用的异常增长。

4.商业保险公司承办大病保险亏损比例较大　当前的大病保险主要是社会机构与企业之间合作的形式，但政府与商保公司的风险责任共担是缺乏的。目前的商业保险公司比较难实现“保本微利”，因其一直面临收不抵支的风险。现在面临的主要挑战就是如何平衡保险基金的收入支出。此外，从目前的情况来看，商业保险公司缺乏健全的监管评估体系，难以有效监控医疗服务。再就是由于现在的一些医疗机构存在诱导需求和道德风险，保险公司的专业能力也存在一定的局限性。

（五）完善我国城乡居民大病医疗保险的对策建议

1.建立完善的筹资机制，拓宽筹资渠道　从当前状态来说，我国基本医疗保险基金总体上也面临收不抵支的风险。所以必须适当提高参保人的缴费额度，并增加国家的财政支持，以提升大病医疗保险的筹资能力和水平，进而保证大病保险基金可以正常持续运转。对于医保基金不足的地区，上级政府应当鼓励设置大病医疗保险单独的缴费方式以及报销水平。这样，不仅能够提升大病保险的筹资水平，还能强化被保险人的缴费意识，更能够提高中高收入群体参加商业保险的热情与积极性。

2.合理规划统筹层次，充分发挥基金的统筹共济功能　大病保险与医保的统筹层次密切相关。医疗保险的总体水平如果相对来说较低，大病保险也会比较低；医疗保险的总体水平如果相对高，则大病保险也会较高。当前，医保大多都是省级区域内市级统筹，距提升至省级或全国级的统筹还有一定距离。但是，要想使基金的统筹共济功能完全发挥，只有进行高层次的统筹才可以完成，才能更好地防止社会风险，使医疗保险基金充分发挥功能，保证大病保险的稳定可持续发展。因此，必须尽快合理规划好医保及大病保险的统筹层次。

3.制定并完善大病保险法律法规　当前我国在基本医疗保险制度的落实方面仍存在诸多问题，如参与者的法律意识薄弱，有关法制体系不够成熟等。这是由于我国医保制度立法水平相对较低，并且在实施执行过程中力度较弱，多数情况下只是借助一些意见或者某些制度规定，从而导致操作行为模糊不清。我们应以强化基本医疗保险制度为前提，进而再考虑对大病保险的特别立法。不仅要在其法律地位上进行强化，而且也要在法律内容方面进行细化，明确立法目标；同时树立具有公正性、人性化以及利益平衡性的立法宗旨，尤其要注意区分医保参与主体之间的责任，做到效率和公平并存。基金对整个医疗保障制度的重要性无疑是整个立法的关键点。应该要明确在什么范围内使用、怎样使用，如何惩治违法行为。只有通过法律来进行约束和规范，才能实现我国大病保险的健康、稳定、可持续发展。

4.完善多方共同监督制度　政府在监管方面起主导作用，通过自身的行政职能保障大病保险制度的正常运行。但是，单靠政府的力量并不能实现有效的监督，必须建立多方监管机制。大病保险制度由参保人、医保经办机构、商业保险机构、医疗服务机构共同参与，彼此有诸多的利益联系。可以将参保人、医保经办机构、商业保险机构、医疗服务机构作为大病保险机制的四大参与主体，同时还要起到互相监督的作用。综上所述，我们既要发挥政府的主体作用，也要尽快完善多方主体共同监督制度，建立一个公正且有效率的监督环境，促进完善高效的大病医保监管体系的建设。