我国医疗保险筹资制度研究

（一）我国城镇职工基本医疗保险缴费比例设定

目前，我国城镇职工基本医疗保险的筹资水平主要是依据国家《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998年44号文件），规定了我国职工医疗保险中单位和个人的原则性缴费比例。该比例的确定主要是结合我国的国情，综合考虑经济状况、地方财政、企业和职工的经济和心理承受能力，从筹资的可行性和可能性出发，一方面保证该费率对于绝大多数单位来说能够交得起，另一方面该筹资水平能够满足医疗保险基金支出的需要，保证收支平衡。

城镇职工基本医疗保险的单位缴费是指各统筹地区的政府机关、事业单位、企业、社会团体等单位为所有职工按照规定的比例缴纳基本医疗保险的费用，该费用存入社会统筹账户和个人账户。个人缴费是指各统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人按照规定的缴费比例缴纳基本医疗保险费用，该费用存入医疗保险个人账户。有雇工的个体工商户和灵活就业人员也可以参加城镇职工基本医疗保险，缴费比例为单位和个人缴费比例之和。我国城镇职工基本医疗保险的单位缴费和个人缴费比例不同，各地根据国家规定制定了不同的缴费比例。

（二）我国各省职工基本医疗保险缴费比例比较

随着经济水平的发展，各省市根据实际情况不断调整城镇职工基本医疗保险的缴费比例，如上海市近五年连续多次调整社会保险费率包括职工医疗保险缴费费率。2013年8月28日上海市人民政府发布《关于调整本市城镇职工社会保险缴费比例的通知（2013）》，规定上海市城镇职工基本医疗保险缴费比例由原来的14%调整为13%。其中，单位缴纳基本医疗保险费的比例由原来的10%调整为9%，单位缴纳地方附加医疗保险费的比例及个人缴费比例不做调整。2016年上海市人民政府再次发布《关于调整本市城镇职工社会保险缴费比例的通知》（沪府发〔2016〕18号），将上海市职工基本医疗保险缴费比例由原来的13%调整为12%。其中，单位缴纳基本医疗保险费的比例由原来的9%调整为8%，单位缴纳地方附加医疗保险费的比例及个人缴费比例不做调整。2017年上海市政府发布《关于调整本市城镇职工社会保险缴费比例的通知》（沪府〔2017〕48号），从2017年1月1日至2018年4月30日，上海市职工基本医疗保险缴费比例由原来的12%调整为11.5%。其中，单位缴纳基本医疗保险费的比例由原来的8%调整为7.5%。2018年4月1日，上海市人力资源和社会保障局发布缴费通知，城镇职工基本医疗保险的缴费费率又调整为原来的单位缴费比例9.5%和个人缴费比例2%。我国各地区都根据各地经济发展状况适时调整职工医疗保险缴费费率，当前各统筹地区缴费费率情况如表16所示。

表16　我国各省市城镇职工基本医疗保险2018年缴费比例统计表

续表

续表

数据来源：各地区人力资源和社会保障局
注：由于城镇职工医疗保险的统筹层次为地市级统筹，对于没有省级层面缴费政策的地区，本表中的数据以该地区的省会城市进行统计比较

根据上表中的数据可以看出，目前我国城镇职工基本医疗保险的筹资水平存在以下几个特征：

第一，我国各省市关于城镇职工基本医疗保险的个人缴费比例与国家政策基本一致，大都控制在2%的水平，有些地区规定不低于2%，可以根据实际情况提高缴费水平。这与职工基本医疗保险的个人缴费存入个人账户有关，因为个人账户属于储蓄性账户，资金主要用于个人门诊或自费医疗费用的支出，不存在互助共济，因此，职工医疗保险个人账户的资金对于各统筹地区而言不存在短期收支平衡风险问题，各地的缴费可以稳定地维持在该水平上。

第二，我国各地区关于城镇职工基本医疗保险的单位缴费比例差别较大。一方面，我国不同地区之间城镇职工基本医疗保险单位缴费比例存在差异，各地区职工基本医疗保险的单位缴费比例为6%～10%，各地区根据各地经济发展和企业现状制定适合本地的缴费政策；另一方面，有些地区在本地区内部各个地级城市中城镇职工基本医疗保险的单位缴费比例也有不同。(www.xing528.com)

出现上述现象的原因，主要是我国城镇职工基本医疗保险的统筹层次较低，当前我国职工基本医疗保险仍是地市级统筹层次，因此政策的制定往往以地市级为主，所以出现各地区的政策不同；其次是因为职工医疗保险的单位缴费主要用于社会统筹账户的支付，社会统筹账户基金的收支平衡与各地人口老龄化水平、医疗费用支出水平等多方面因素有关，所以出现各地职工医疗保险缴费水平不同的现象。

（三）我国城镇职工基本医疗保险缴费比例存在的问题

第一，职工医保筹资分担机制失衡，单位缴费负担偏重。长期以来，我国城镇职工基本医疗保险筹资比例不合理，责任分担失衡即单位缴费比例偏高而个人缴费比例偏低的问题一直存在。目前，我国各地区城镇职工基本医疗保险筹资结构中单位和个人缴费比例之比超过3∶1，有的地区甚至超过5∶1，远远高于国际上实施社会医疗保险制度国家的单位和个人缴费分担比例。我国职工医保单位缴费比例偏重，容易导致企业人工成本的上升和企业负担的加重，也影响了我国企业在国际上的竞争力。不仅如此，我国各地区在长期调整城镇职工基本医疗保险缴费率时，通常是在维持个人缴费比例大致不变的情况下不断提高企业负担比例，从而造成了单位在整个筹资中的责任和负担不断加大，加剧了单位和个人之间筹资比例失衡的状态。

第二，各地筹资政策不统一，筹资标准差异较大，不同地区之间单位负担不均。这主要表现为各地区之间以及同一地区内各地级市之间城镇职工基本医疗保险单位缴费比例差异较大，从而引发了区域间经济发展的不公平性问题。地区间单位缴费比例的差异与区域间经济发展的不平衡存在密切的关系，而经济发达地区单位缴费比例往往低于经济欠发达地区，因为经济发达地区参保规模大、历史负担较轻，医保基金支付压力小，同时经济发展迅速，尤其是大量外来青壮年劳动力的流入，使得医保基金结余较多，这也就为降低单位缴费比例以吸引外资创造了条件；而经济欠发达地区人口老龄化严重，基金结余少，支付压力大，导致费率维持在较高的水平，客观上造成经济欠发达地区缴费负担比发达地区偏重，从而引发了区域间的不公平竞争，进一步拉大了经济发达地区与欠发达地区之间的差距，不利于区域经济协调发展。

第三，医疗保险筹资水平与待遇支付水平关联性相对较低。各地在医疗保险待遇调整上，较多注重待遇水平的提升和基金的结余，容易忽视经济发展水平、医疗保险筹资总额的增长率。实际上，医疗保险筹资与待遇水平、医疗保险费用支付和结算办法有较强的关联。医疗保险待遇具有刚性，各地医疗保险待遇支付水平的“攀比”非常容易导致医疗保险入不敷出，也影响劳动力在全国范围的自由流动。

第四，缺乏合理的费率调整机制。我国城镇职工基本医疗保险在1998年确定的筹资费率水平后，在国家层面没有公布统一的费率水平，各地关于职工医疗保险费率的调整主要是根据医疗保险基金收支情况。近年来，有些地区考虑到经济发展的新常态和企业的缴费压力，部分城市降低了医疗保险的企业缴费费率，但降低的幅度非常小。整体上，我国职工基本医疗保险的费率调整缺乏常态化的动态调整机制，导致不同地区的医疗保险费率差异较大，医保基金结余较多且经济发展水平较高的地区的费率相对较低，而人口老龄化严重、医保基金支付压力大且经济欠发达的地区的费率水平相对较高，使得整个统筹地区间缴费负担不均，阻碍了区域间经济协调发展。

（四）完善我国城镇职工基本医疗保险缴费比例的措施

第一，确立均衡合理的缴费负担比例。在当前的缴费政策下，想要解决筹资比例失衡的问题，或者在维持城镇职工基本医疗保险总费率不变的前提下提高个人缴费比例，或者在维持个人缴费比例不变的情况下降低单位缴费率，从而增大或相对增大个人在整体缴费负担中的责任，减轻企业负担，使现有的筹资水平更加合理。

第二，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次。针对各地区筹资政策不统一、筹资标准差距较大以及地区间单位负担不均的问题，应加快提高城镇职工基本医疗保险统筹层次的步伐，逐步由市级统筹过渡到省级统筹并最后实现全国统筹，只有这样才能在全国或各地区制定统一的缴费政策，做到医保基金在统筹地区间调剂使用，从而消除地区间筹资水平的差异以及由此带来的不公平性问题。

第三，建立筹资水平与待遇水平相关联的机制。各地区的职工医保待遇水平的调整除了要考虑医保基金结余情况，还要考虑经济发展现状、企业的承受力和筹资水平的增长空间等，进一步提高筹资水平与待遇水平的关联性，避免出现筹资水平低而待遇水平高或筹资水平高而待遇水平低等权利与义务不相对等的问题，否则将会引发人们对医保制度公平性的质疑。

第四，建立合理的费率调整机制。城镇职工基本医疗保险费率调整的影响因素应当在以医保基金收支状况为主的同时，更多考虑地区经济发展水平和单位与个人经济负担能力。对于医保基金结余较少、费率较高的经济欠发达地区，应适当调低职工医疗保险缴费费率，同时考虑到人口老龄化所带来的医保基金支付压力较大的问题，应尽快提高职工基本医疗保险统筹层次，能够使医保基金在不同地区间调剂使用，缓解部分地区支付压力，实现地区间费率负担的均衡。