新时代医疗保险制度发展研究

（一）新时代医疗保险的发展目标

医疗保障制度既属于社会保障体系的重要组成部分，又是健康中国战略实施的基础环节。因此，新时代医疗保障制度的发展和完善是增进民生福祉、满足人民日益增长美好生活需要的关键环节。基于新时代社会主要矛盾的变化、健康中国战略实施和社会保障发展的新目标，发展更加平衡、更加充分的医疗保障，构建高质量医疗保险制度是新时代医疗保险改革和发展的必然方向。

十九大报告明确指出，我国要建成全民覆盖的、统筹城乡的、权责清晰的、保障适度和可持续发展的多层次社会保障制度体系，这同样也是医疗保险制度在新时代的目标和使命。“病有所医”是民生“七有”之一，健康是广大人民实现美好生活向往的前提和基础，医疗保险同样也肩负着保障人民病有所医、促进全民健康的重大责任。因此，新时代医疗保险制度的发展必须以十九大报告确立的新思想、新方针为指导，按照我国确立的基本方略和总体部署，进一步改革完善医疗保险制度，实现新时代我国医疗保险制度的高效率和可持续发展。新时代医疗保险制度的发展应坚持以人民为中心，完善全民统一的医疗保险制度，增强医疗保险制度的公平性；进一步深化医疗保险支付方式改革，保障医疗保险基金的收支平衡；不断提升医疗保险管理、经办和服务水平，提升医疗保险制度的运行效率，进而为全民提供高质量的医疗保障。

（二）新时代医疗保险的发展机遇

改革开放以来，我国不断推进医疗保险制度的改革发展，于20世纪末统一了城镇职工基本医疗保险制度，为企业职工提供了最基本的医疗保障。21世纪初期，我国推进新型农村合作医疗制度的建设，保障了广大农民的基本医疗；2009年，我国实施了城镇居民基本医疗保险制度，解决了城镇非从业居民的医疗保障问题。至此，我国在制度上实现了医疗保险的全民覆盖。2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）提出要将新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合，实现城乡居民基本医疗保险制度的统一。截至目前，我国各省已基本实现了城乡居民医疗保险制度的合并而且运行平稳。经过改革开放40多年的发展，我国医疗保险制度建设取得了较大的成绩，医疗保险参保率达到了95%，全民医保的目标基本实现。全民医保的发展为新时代医疗保险制度的发展奠定了良好的基础。

2018年3月，十三届全国人大一次会议审议通过了国务院机构改革方案，提出组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医疗保障局的职责是整合了人力资源和社会保障部的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险的管理职责，国家卫健委的新型农村合作医疗管理职责，民政部门的医疗救助管理职责，以及国家发改委对药品和医疗服务价格的管理职责。国家医疗保障局的成立充分肯定了医疗保障在中国特色社会主义新时代的重要价值和意义，标志着我国医疗保障制度迎来一个更高质量的发展机遇期。

第一，统一全民基本医疗保险制度。将我国三大基本医疗保险制度的管理部门进行整合，为构建全民统一的医疗保险制度提供了契机。我国在发布“城乡居民基本医疗保险制度整合”的实施意见后，在城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合的过程中，城乡居民基本医疗保险的管理权在我国各省出现归属不同部门管理的现象，国家医疗保障局的成立明确了城乡居民基本医疗保险制度的管理归属问题。当前城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在制度设计、政策、管理等方面仍存在较大的差异，国家医疗保障局的成立为构建全民统一的基本医疗保险制度提供了平台。

第二，提升医疗保险的运行效率。我国基本医疗保险制度的管理职责统一到同一个机构，能够有效减轻医疗保险的经办运行成本，并为医疗保险管理服务标准化建设奠定了基础。国家医疗保障局的成立也在根本上解决了医疗保险多头管理的难题，能够有效避免重复参保、过度参保的问题，为参保居民的异地就医、医疗保险关系转移接续的顺畅运行奠定基础。

第三，促进多层次医疗保障体系的构建。将原归民政局管理的医疗救助整合到国家医疗保障局进行管理，为我国构建以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、商业健康保险和企业补充医疗保险等为补充的多层次医疗保障制度体系明确了方向。近年来，我国医疗保险制度、医疗救助制度运行平稳并取得了较大的成就，但医疗救助和基本医疗保险、大病医疗保险之间却缺少一种有效的衔接机制，致使仍有一些贫困患者出现因病致贫甚至放弃治疗的现象。国家医疗保障局的建立不仅明确医疗保障多层次制度体系的内容，也为制定基本医疗保险—大病医疗保险与医疗救助之间的衔接机制提供了条件，进而真正解决参保人尤其是贫困人员的医疗保障难题，也有利于减少因病致贫现象的发生。

第四，加快生育保险和职工医疗保险的合并实施。我国于2017年1月颁布了生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案，并选择了12个城市进行试点。试点方案的实施成效显著，扩大了生育保险的覆盖面，提高了运行效率，降低了管理成本，在保障生育保险待遇的基础上增强了生育保障功能。将生育保险一同合并归属国家医疗保障局，为接下来生育保险和职工医疗保险的合并及在全国的推广奠定了基础，有利于在全国实现统一的生育和医疗保险制度。(https://www.xing528.com)

第五，更好地推动医疗、医药、医保的“三医联动”改革。医疗保险在健康中国战略中发挥了基础性作用，不仅提供基本的医疗费用保障，在医药卫生体制改革过程中也起到了重要的协调作用。医疗保险系统比较复杂，医疗保险管理机构与参保人、参保单位、政府、医疗服务机构形成了四方三角关系。其中，医疗保险机构在医疗保险系统中除了具有同养老保险、失业保险等相同存在的保险人和被保险人的关系之外，还与医疗服务机构形成支付方和被支付方的关系，而且是“第三方”支付，也即参保人（医疗卫生服务需求者）在医疗卫生服务机构（医疗卫生服务供给者）看病，大部分费用由作为“第三方”的医疗保险管理机构进行支付。这种“第三方”支付的形式，由于信息不对称、医疗服务机构的管理机制等各种原因，极容易出现医疗保险道德风险问题。在原有的医疗保险管理体制下，医疗保险机构对医疗卫生服务没有直接的管理权，导致医疗保险道德风险问题难以控制。新成立的国家医疗保障局被赋予了监督管理纳入医疗保险范围内的医疗服务行为和医疗费用的权利，通过加强医疗保险中医疗服务行为的监督，能够有效控制不合理的医疗费用。同时，国家医疗保障局还具有制定药品、医用耗材、医疗服务项目和设施的价格形成机制、收费政策、采购政策并进行监督的权利。国家医疗保障局在综合考量医疗、医药和医保费用的基础上，制定合理的医疗服务价格，对于减少不合理医疗费用、降低居民医疗负担、实现医疗保险基金的收支平衡、提高医疗保障水平具有重大意义。

（三）新时代医疗保险面临的挑战

在新时代，全民医疗保险制度的发展、医疗保险管理体制的改革为医疗保险的发展提供了机遇，同时也对医疗保障制度的发展提出新的要求和挑战，我们也要清醒地认识到当前我国医疗保险制度仍面临着诸多问题。首先，当前我国基本医疗保险制度仍存在分割，城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度之间具有较大差异，在筹资缴费政策、待遇支付水平和支付范围、基金管理模式等方面都存在差异，因此，我国基本医疗保险制度的公平性有待提升。其次，我国基本医疗保险基金的收支平衡存在风险，医疗保险筹资责任失衡。当前我国城镇职工医疗保险筹资制度存在单位责任重、个人责任轻的问题，而且个人缴费和单位缴费的一部分存入个人账户，但个人账户却存在大量结余，降低了医疗保险基金的运行效率。城乡居民基本医疗保险筹资制度也存在政府补贴所占比例远远高于个人缴费的现象，容易出现医疗保险制度的福利倾向。再次，我国多层次的医疗保障制度体系仍未完全建立，商业健康保险的发展空间不足，我国医疗保险与医药卫生体制的联动改革仍需加强，等等。上述问题都是新时代背景下我国医疗保险制度面临的挑战，也是我国医疗保险制度改革的重点。

（四）新时代背景下研究医疗保险筹资的重要性

我国医疗保险制度采用社会医疗保险模式，是在国家立法的指导下，由单位和个人缴纳医疗保险费，政府给予一定的补贴，建立医疗保险基金，当参保者因疾病、生育等接受医疗服务时，由社会医疗保险基金提供费用补偿的制度安排。医疗保险基金筹集是社会医疗保险制度运行的基础条件和重要环节，是医疗保险制度平稳运行的前提和基础。医疗保险筹资一般遵循“以支定收，收支平衡，略有结余”的原则，只有筹集到充足的医疗保险基金，才能完成医疗保险待遇的支付。在医疗保险事业发展中，医疗保险筹资起着举足轻重的作用，对保证社会医疗保险制度的正常运转和提高人们的健康水平具有重要意义。世界各国医疗保险实践证明，医疗保险筹资的充足性是保证社会医疗保险制度正常运行的前提。首先，医疗保险筹资是医疗保险制度运行的基础。医疗保险制度目标的实现是通过医疗保险筹资的收支管理来实现的。其次，医疗保险筹资是提高医疗保障水平的必要条件。医疗保险保障范围的扩大和保障水平的提升都离不开稳定的筹资。再次，医疗保险筹资是合理负担医药卫生费用的需要。医疗保险缴费可以使参保者更加深入地体会制度的运行，提高费用节约意识。

十八届三中全会以来，我国把“适时适当降低社会保险费率”列为完善社会保障制度体系的重要改革任务。“十三五”规划也明确提出，“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，完善医保缴费参保政策”。2016年以来，人力资源和社会保障部、财政部多次联合下发文件，要求各地阶段性降低社会保险费率。在经济新常态背景下，只有建立与经济发展水平相适应的、可持续的筹资机制，确定适度的费率水平，才能确保医疗保险制度稳定、可持续运行，也才能有效发挥医疗保险扩大再生产和促进经济发展的作用。

党的十九届三中全会做出关于社会保险费征收体制改革的决定，明确将基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费等各项社会保险费交由税务部门统一征收，于2019年1月1日正式实施。社会保险费征收体制改革，是完善我国社会保险管理体制和治理方式的重大变革，为实现医疗保险资金安全和可持续增长提供了保障，同时也为降低医疗保险费率创造了条件。

目前我国严峻的人口老龄化形势造成了职工医疗保险抚养比连年下降，对基本医疗保险基金的收支平衡形成严峻的挑战。随着城乡居民医疗保险的并轨，实施过程中各地居民基本医疗保险筹资出现多档次缴费设计、筹资水平不一等问题，不利于居民基本医疗保险基金的稳定发展。与此同时，医疗保险相关制度的改革，如大病医疗保险和长期护理保险制度的资金都从基本医疗保险基金中划拨，也对基本医疗保险筹资水平的精算提出考验。

医疗保险基金筹资是保障医疗保险制度可持续发展的前提和基础，是医疗保险制度的核心内容。医疗保险筹资不仅关系到医疗保险制度的可持续发展，同样也关系到广大人民群众的切身利益。一方面，医疗保险基金来源于参保人的缴费，另一方面，医疗保险基金决定了参保人享受医疗保险待遇的水平高低。因此，医疗保险筹资是涉及民生的重大问题之一，是人民群众最关心的，与人民群众关系最直接的、最现实的利益问题。在新时代背景下，要完善中国特色的医疗保障制度体系，完善医疗保险筹资制度是前提。新时代对民生发展提出的新要求和社会主要矛盾的变化，都凸显了研究医疗保险筹资体系的重要现实意义。