突发呼吸道传染病应急管理与培训

SARS-CoV-2、流感病毒、结核等危险度2级的突发传染病病原检测处理须在BSL-2级生物安全实验室处理。BSL-2级生物安全实验室整体实验室布局一般划分为清洁区、缓冲区、污染区，三区分明，有明确的实验室生物安全等级标志。布局应充分考虑实验室人员流动、患者流动、标本流动、污物流动的合理安排。

图3-57　BSL-2级生物安全实验室布局图

实验室人员均被要求接受过致病因子处理方面的专门培训，并由有资格的工作人员监督和指导；实验进行时，严格限制人员进入实验室；可能需要生物安全柜或其他物理密封设备时，实验中所有可能产生感染性气溶胶或飞溅物的步骤均应在生物安全柜或其他物理密封设备中进行，且必须穿着指定用于实验室的工作服，使用眼睛和面部防护装置等。

（一）实验室主要的安全设备

生物安全柜（BSC）是指为操作具有感染性的实验材料时，如原代培养物、菌毒株及诊断性标本时，用来保护操作者本人、实验室环境及实验材料，避免其暴露于操作过程中可能产生的气溶胶或溅出物而设计的实验室安全防护设备。气流原理和实验室通风橱一样，不同之处在于排气口安装有HEPA（高效空气粒子过滤器）过滤器。由前窗操作口向内吸入的负压气流保护人员的安全，而排出的气流须经HEPA过滤来保护环境不受污染。当操作液体或半流体，如摇动、搅拌、倾注、滴加液体时，均有可能产生气溶胶。采用加样器加样或转移感染性试剂混悬液、对感染性物质进行匀浆、涡旋振荡及离心等实验操作时，也可能产生感染性气溶胶。我们肉眼无法看到直径小于5μm的气溶胶及直径为5～100μm的微小液滴，因此实验人员通常意识不到此大小颗粒的生成可能吸入或交叉污染工作台面上的其他材料。正确使用生物安全柜可以有效减少由气溶胶暴露所导致的实验室感染及培养物的交叉污染，也可同时有效地保护环境。目前，已经开发出3种级别的生物安全柜，分别为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅲ级生物安全柜除对人员和环境提供保护外，同时可防止安全柜内实验材料的污染。临床实验室针对COVID-19等呼吸道烈性传染病标本的操作主要在Ⅱ级生物安全柜中进行。生物安全柜（BSC）种类见图3-58：

图3-58　生物安全柜种类图

实验室应安装可供使用的紧急淋浴装置，一般安装在使用苛性碱或腐蚀性化学品附近。应定期测试以保证正常使用，数量按照实验室的复杂程度和规模而定。洗眼器是接触酸、碱、有机物等有毒的、腐蚀性等物质的附近必备的应急、保护设施。当操作者的眼睛或身体接触到有害的化学物品时，应用洗眼器对眼睛和身体进行紧急冲洗或冲淋。每周应测试洗眼器与供水的连接，确保洗眼器能正常使用。

压力饱和蒸汽灭菌（高压灭菌）是对实验材料进行灭菌最有效和最可靠的方法。高压灭菌器是对实验室材料和废弃物等消毒灭菌的主要设备。高压灭菌器主要分为重力置换式高压灭菌器、预真空式高压灭菌器及燃料加热式压力锅式高压灭菌器。所有高压灭菌器的物品都应该放在空气能够排出且渗透性好的容器内，并且为了利于蒸汽的渗透和空气排出。

（二）实验室的生物安全管理

1.实验室生物安全风险评估

实验室开展针对COVID-19等呼吸道传染病标本检测的生物安全管理，涉及的实验室活动包括标本采集、包装及运输、标本检测流程、实验室设施设备、实验室环境、人员因素、废弃物处置及意外事故处置等多个方面。为了保障实验室的生物安全，首先应当开展风险评估，识别COVID-19等呼吸道传染病相关实验室活动的所有风险因素，从而进一步采取针对性的防控措施。风险评估是实验室生物安全管理的重要内容，通过制订行之有效的风险评估方案，整合风险评估的结果，依据良好的微生物学操作规范和程序（GMPP）及COVID-19等呼吸道传染病相关实验室检测的标准操作程序（SOP）开展COVID-19等呼吸道传染病检测实验室活动，有助于指导实验室人员规范化进行COVID-19等呼吸道传染病检测操作，实验室做好生物安全管理规划并最大限度地确保实验室标本、人员、设备及其环境的生物安全，从而有效降低COVID-19等呼吸道传染病原在实验室内的传播风险。

图3-59　实验室生物安全风险评估图

2.实验室生物安全管理的基本内容

（1）个人防护装备及使用

①手套

进入污染区域或进行诊疗操作时，根据工作内容，佩戴一次性使用橡胶或丁腈手套，在接触不同患者或手套破损时及时消毒，更换手套并进行手卫生。

②医用防护口罩

进入污染区域或进行诊疗操作时，应佩戴医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器，每次佩戴前应做佩戴气密性检查，穿戴多个防护用品时，务必确保医用防护口罩最后摘除。

③防护面屏或护目镜

进入污染区域或进行诊疗操作，眼睛、眼结膜及面部有被血液、体液、分泌物、排泄物及气溶胶等污染的风险时，应佩戴防护面屏或护目镜，重复使用的护目镜每次使用后，及时进行消毒干燥，备用。

④医用一次性防护服

进入污染区域或进行诊疗操作时，应更换个人衣物并穿工作服（外科手术服或一次性衣物等），外加医用一次性防护服。

（2）手卫生

无明显污染物时，应使用速干手消毒剂。有肉眼可见污染物时，应使用洗手液在流动水下洗手，然后使用速干手消毒剂。在日常工作中应严格采取手卫生措施，尤其戴手套和穿个人防护装备前，对患者进行无菌操作前，有可能接触患者血液、体液及其污染物品或污染环境表面之后，在脱去个人防护装备过程中，需特别注意执行手卫生措施。

（3）特定人群个人防护

①流行病学调查人员

对密切接触者调查时，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、一次性手套，与被调查对象保持1米以上距离。对疑似、确诊病例、轻症病例和无症状感染者调查时，建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等，对疑似、确诊病例、轻症病例和无症状感染者也可考虑采取电话或视频方式流调。

②隔离病区工作人员及医学观察场所工作人员

建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。

③病例（疑似病例、确诊病例）和感染者（轻症病例、无症状感染者）转运人员

建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。

④尸体处理人员

建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和长袖加厚橡胶手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣等。

⑤环境清洁消毒人员

建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和长袖加厚橡胶手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣，使用动力送风过滤式呼吸器时，根据消毒剂种类选配尘毒组合的滤毒盒或滤毒罐，做好消毒剂等化学品的防护。

⑥标本采集人员

建议穿戴工作服、一次性工作帽、双层手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套。必要时，可加穿防水围裙或防水隔离衣。

⑦实验室工作人员

建议至少穿戴工作服、一次性工作帽、双层手套、医用一次性防护服、医用防护口罩（N95及以上）或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套。必要时，可加穿防水围裙或防水隔离衣。

（4）防护装备脱卸的注意事项

①脱卸时尽量少接触污染面

②脱下的防护眼罩、长筒胶鞋等非一次性使用的物品应直接放入盛有消毒液的容器内浸泡；其余一次性使用的物品应放入黄色医疗废物收集袋中作为医疗废物集中处置。

③脱卸防护装备的每一步均应进行手消毒，所有防护装备全部脱完后再次洗手、手消毒。

（5）标本采集

①在通风良好的房间进行操作，自然通风条件下保证气流至少每人160L/S，或负压房间保证每小时换气12次，当使用机械通风时要控制气流方向。

②将房间内的人数限制在患者护理和治疗所需最低浓度。

③废物管理和消毒程序：确保所有使用过的材料都得到适当的处理。工作区域的消毒和可能沾染了患者血液或体液的物品消毒，通常使用含氯消毒液。

（6）标本包装和运输

①采集的可能含有呼吸道传染病病原的标本装入生物安全标本袋，封口确认密闭后直立置于生物安全运送箱。

②应使用生物安全运送箱，箱体外标示生物安全标识。

③生物安全运送箱封闭前，用75%乙醇或其他有效消毒剂喷洒后，封闭运送箱。

④可能含有呼吸道烈性传染病病原标本应单独运送，避免与其他标本同箱。

⑤运送期间保持箱体平稳，标本直立不倒，避免剧烈震荡、颠簸。禁止自行打开运送箱。

⑥运送期间如果发生意外，运送者不可自行处理。应到接收地点说明情况，共同处理。

⑦运送可能含有呼吸道烈性传染病病原的标本的每一个环节应有交接记录，记录内容包括标本类型、数量、包装的完整性、是否有渗漏、送出时间、送达时间、送出者、接收者等。

⑧地面运输应有专车、专人护送。

（7）标本保存

实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定：

①建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。

②微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。专人专管，双人双锁。

③有相应的应急预案。

（8）标本检测

①接收疑似或确诊呼吸道烈性传染病患者的标本时，应在生物安全柜内从生物安全标本袋取出标本后，用有效的消毒剂擦拭，每个标本盒（管）从头到尾都擦到，尤其盖子凹陷纹理，依据消毒剂使用说明书，维持停留足够的起效时间。

②对需震荡或离心处理的标本，处理后应静止15min；标本离心时，操作者不能离开离心机。(www.xing528.com)

③对不需离心处理的样本，开盖检测时，应在安全柜内或使用具有防气溶胶功能的真空采血管开盖机开盖。

④发生离心过程有异常声响等疑似意外情况，应停止离心30min以上，小心开盖，并用有效的消毒剂喷洒后处理。

⑤标本离心无意外，离心停止15min，开盖喷雾消毒。按检测项目和工作分工，将标本送抵相应实验区操作台“未检标本处”。

⑥操作过程需打开试管塞时，动作应轻柔缓慢，避免产生气溶胶，避免直接接触标本。

⑦对高风险及风险未知的检验项目操作时，所有操作应在标本处理间的生物安全柜内进行。

（9）标本后处理

①标本处理

烈性传染病标本销毁应采用安全可靠的压力蒸汽灭菌方法，不宜用化学消毒方法。

烈性传染病标本销毁应在二级生物安全防护水平的实验室内进行，由2人共同操作，并对销毁过程进行严格监督。销毁后应作为医疗废物送交具有资质的医疗废物集中处置单位处置。

销毁的全过程应详细记录。

②实验室的消毒处理

物体表面消毒：频繁接触的各种物体表面，如门把手、水龙头、仪器设备表面、按钮、电脑键盘等，每天进行清洁和擦拭消毒。有血液、呕吐物、排泄物等体液污染环境时，应采取覆盖消毒方法，避免污染物扩散。

日常消毒宜用250～500mg/L有效氯消毒剂进行擦拭消毒，作用30min。平整光滑表面以擦拭为主，无法擦拭的以喷洒为主。使用含氯消毒剂时，作用30min时间后应用清水再擦拭一遍。终末消毒应先将肉眼可见的污染物清除后，使用1000mg/L的含氯消毒液进行擦拭、喷洒或浸泡消毒，作用30min后用清水擦拭干净。

空气消毒：宜使用紫外线消毒法，不宜用化学消毒剂对室内空气进行预防性消毒。

③废弃物管理

应制定废弃物处置程序文件及污物、污水处理操作程序。废弃物处理人员应充分掌握生物安全废弃物的分类，并严格执行相应的处理程序。

实验室产生的废弃物包括液体废物和固体废物。液体废物分为普通污水和感染性废液。

所有的危险性废弃物应统一容器和标示方式，分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内，准确标示废弃物内容。

图3-60　废弃物处理方式图

应由经培训并考核合格的人员使用适当的个体防护装备和设备处理危险废弃物。有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。

应建立废弃物处理记录表，实验室废弃物处理，登记资料完整，处理规范，无污染。

医疗废弃物的管理，做到“三不准”“三禁止”。不准混合放置医疗废物、不准取出已放入容器中的医疗废物、不准运出不符合要求的医疗废物。禁止买卖医疗废物、禁止在非存放地点倾倒医疗废物、禁止将医疗废物混入生活垃圾。

（10）实验室意外事故处置

①含呼吸道烈性传染病病原标本污染生物安全柜的操作台造成局限污染时，使用有效的消毒剂处理。

做好个人的防护，设置警示牌。

用沾有消毒剂布或纸巾从污染区的四周向中心覆盖并吸收溢出物。

向纸巾上倾倒适量的消毒剂。

使用消毒剂时，从溢出区域的外周开始，向中心进行处理，作用适当时间后（30min），将所处理物质清理掉。

对溢出区域再次进行清洁并消毒（如有必要重复第2～5步）。

将污染材料置于防漏、防穿透的废弃物处理容器中。

②含呼吸道烈性传染病病原标本倾覆造成实验室污染时，非实验操作人员应立即撤出标本处理间，保持实验室空间密闭，避免污染物扩散。实验操作人员使用有效的消毒剂处理。

③含呼吸道烈性传染病病原标本大量洒溢时，应保持实验室空间密闭，采用经评估有效的消毒方法进行消毒处理，如含COVID-19病毒标本大量洒溢可进行以下操作处理：

使用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量为2g/m3，熏蒸过夜；

20g/L过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾，用量8mL/m3，作用1～2h；

必要时可用高锰酸钾和甲醛熏蒸：高锰酸钾用量为8g/m3，放入陶瓷或玻璃等耐热耐腐蚀容器，再加入40%甲醛，用量为10mL/m3，熏蒸4h以上，熏蒸时室内相对湿度（RH）应为60%～80%。

清理含呼吸道烈性传染病病原污染物，应严格遵循活病原生物安全操作要求，采用压力蒸汽灭菌处理，并进行实验室换气等，防止次生危害。

④离心机意外事故

关闭机器电源，设置警示牌。

做好个人的防护，让其密闭 30min，使气溶胶沉淀。

清理碎片时最好用镊子夹着棉花或手纸进行。

离心机内腔先用水清洗擦拭再用消毒剂进行消毒。

所有清理的材料按废弃物处理。

（11）职业暴露后处理及程序

①用清水反复冲洗皮肤、黏膜。

②如有伤口应反复挤压（近心端-远心端），尽可能挤出损伤处的血液，再用清水冲洗。

③受伤部位用75%乙醇消毒，包扎伤口。

④报告实验室负责人及医院感染管理科。

⑤迅速评估情况，决定是否采取预防性用药。

⑥进一步咨询处理。

⑦医学观察，追踪检验。

（12）实验室建立化学危险品的管理制度

①建立化学危险品的管理制度。

②建立化学危险品清单和安全数据表。

③指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录（领用记录和使用记录）。

④有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

（13）消防安全保障

①建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

②设置专门的储藏室、储藏柜。

③指定专门人员负责实验室的消防安全。

④定期检查灭火器的有效期。

⑤保持安全通道畅通。

⑥定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。

⑦掌握基本的消防安全知识与基本技能，进行消防演习。

图3-61　检查灭火器