突发呼吸道传染病标本采样方法与注意事项

目前，临床上用于核酸检测的标本类型众多，仅呼吸道标本就包括鼻咽拭子、口咽拭子、鼻咽/呼吸道生理盐水洗液或抽吸物、深咳痰液、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、深喉唾液等，不同类型标本的采集方法、要点、注意事项有所不同。如新型冠状病毒的标本采样方法和注意事项，就从国家卫计委到各省、市卫计委都做了明确的规范。本部分综合《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南》《新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识》《新型冠状病毒核酸检测临床实验室操作规范的建议》等文献，总结了COVD-19患者标本采集要点、注意事项和操作方法。

（一）呼吸道标本类型

根据临床诊疗实际，介绍最为常用、核酸检测阳性率最高的鼻咽拭子、口咽拭子、鼻咽/口咽生理盐水洗液或抽吸物、深咳痰液、支气管灌洗液和肺泡灌洗液的采集过程。重症病例优先采集下呼吸道标本，根据临床需要可留取便标本。对集中隔离人员，要通过鼻咽拭子采集上呼吸道标本，对其他人员，要首选鼻咽拭子。

图3-38　呼吸道标本类型

（二）采样方法

1.鼻咽拭子

采样人员使用带有塑料轴的合成纤维拭子，避免使用海藻酸钙棉签或木柄棉签，因其可能含有抑制聚合酶链反应（PCR）的物质，采样的关键是“深、转、取到细胞”。采样时，采样人员应嘱患者头部后仰（约70°）保持不动，一手轻扶被采集人员的头部，一手执拭子贴鼻孔进入，沿下鼻道的底部向后缓缓深入，由于鼻道呈弧形，不可用力过猛，以免发生外伤出血。待拭子顶端到达鼻咽腔后壁时，深入距离至少要达到从耳垂部位到鼻尖长度的一半，轻轻旋转10～5s（4～5圈，轻轻旋转一周，如遇反射性咳嗽，应停留片刻），然后缓缓取出拭子。取另一根拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔，上述两根拭子浸入同一含3mL病毒保存液的采样液管中，尾部弃去，旋紧管盖。将采集管置于稳定的置物盘上。每例采集后采集人员均应进行手消毒。

图3-39　鼻咽拭子采集流程

2.口咽拭子（无法采集鼻咽拭子时可选用）

被采集人员头部微仰，嘴张大，并发“啊”音，露出两侧咽扁桃体，口咽拭子采样的关键点是将拭子越过舌根，在两侧咽扁桃体稍微用力，在被采集者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3次，应避免拭子触及舌、腭垂、口腔黏膜和唾液。将拭子头浸入含2～3mL病毒保存液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。旋紧管盖将采集管置于稳定的置物盘上。每例采集后采集人员均应进行手消毒。

图3-40　口咽拭子采集部位

3.深咳痰液

要求患者用无菌生理盐水漱口，深呼吸数次后深咳，以保证收集到痰液，而不是口腔分泌物，然后将咳出的痰液收集于含3mL采样液的50mL螺口塑料管中。如果痰液未收集于采样液中，可在检测前加入2～3mL采样液，或加入与痰液等体积的痰液消化液。(www.xing528.com)

4.鼻咽抽取物或呼吸道抽取物

使用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取黏液或从气管抽取收集呼吸道分泌物（可用与50mL注射器连接的小儿导尿管代替收集器）。采集到的标本应立即放入无菌运输管中。

5.支气管灌洗液

将与负压泵相连的收集器从患者鼻孔或气管插口处插入气管，深度约30cm，注入5mL生理盐水，收集抽取的黏液。也可用连接于50mL注射器上的小儿导尿管代替收集器。

6.肺泡灌洗液

患者取样前6h禁食、禁水，采用全身麻醉或局部黏膜表面麻醉后，通过患者的口或鼻经咽部插入纤维支气管镜，深入右肺中叶或左肺舌段，经活检孔缓缓注入灭菌生理盐水，每次30～50mL，总量100～250mL，不超过300mL。虽然病原体可能会被稀释，但标本仍然很有价值。

7.非呼吸道标本

据报道，目前能够检测到SARS-CoV-2核酸的非呼吸道标本包括粪便、尿液、肛拭子、泪液、血液等，大部分非呼吸道标本的平均病毒载量、随疾病病程的转归及检测阳性率尚未明确。对于有消化道症状的COVD-19患者，粪便标本和肛拭子标本核酸检测结果也能够为疾病诊疗提供很好的依据。

（1）粪便标本

嘱咐患者于清洁干燥便盆内自然排便，挑取3～5g（黄豆粒大小）的粪便标本，留于盛有1mL标本处理液的无菌便盒内。对于出现腹泻症状的患者，可留取粪便3～5mL，轻轻吹打混匀，室温静置10min，8000rpm离心5min吸取上清液进行检测。

（2)肛拭子

应用肥皂水将肛门周围洗净，用消毒棉拭子轻轻插入肛门3～5cm，再轻轻旋转拔出，立即放入含有3～5mL病毒保存液的15mL外螺旋盖采样管中，弃去尾部，旋紧管盖。

8.混合采样

对表现出典型呼吸道症状的患者，通常“一人一管”进行采集，但对阳性率极低（如1/10000乃至1/100000）的人群（包含疫情期间的一般住院患者、医务人员、社区群众等）进行核酸筛查时，出于成本效益及减轻检测压力的考虑，可以将待检人群分为5人或10人的小组，对组内每个人分别采样后，将标本收集到同一采样管中，这种采集方法称为“混合采样”或“混采”。混采时无须另外留取每个人的样本，因为如果人群阳性率为（1/10000）将10人的标本混采于同一采样管时，可能只有（1/10000）的标本出现阳性结果。换句话说，对10000个采集管中的标本进行核酸检测，可能只有1个是阳性结果，如果采样过程给10000人分别留取标本，不但要付出巨大人力、物力，而且数量如此巨大的标本也无法适当保存。混采标本一旦检出阳性，即按照记录迅速找到对应的10人，并将他们暂时隔离，再次采集样本进行检测，检测结果为阴性者解除隔离，阳性者则按照相关规定进行隔离及流行病学调查等。

从科学角度讲，在采样管内标本保存液体积不变的情况下，这种混采不会影响扩增检测的敏感性，但需要注意采集过程要有序进行，如在对10名待检人员进行混采时，前面由1名工作人员持该组贴好条码的采样管，10人跟随其后；每采集一个人的标本，立即将其拭子放于采样管中；每个人的标本都采集完毕后，旋紧管盖。这样就可以避免采样过程中标本可能被弄混的问题。