（1）概 述
结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。结核病的病原菌为结核菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%～90%。
图3-19
（二）病原学
1.结核分枝杆菌
典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌，分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类，其中引起人类结核病的主要为人型结核分枝杆菌，其余型少见。
2.结核分枝杆菌的生物学特性
（1）抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌。
（2）生长缓慢：结核分枝杆菌为需氧菌，在良好的实验室培养条件下，12～24h分裂一次，相比每隔15～60min就有规律增殖一次的大部分可培养细菌来说，结核分枝杆菌的生长是相当缓慢的。一般需培养4周才能形成1mm左右的菌落。
（3）抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、酸、碱、冷有较强的抵抗力。在干燥的环境中，可存活6～8个月，甚至数年，阴湿环境中能生存5个月以上。一般的化学消毒剂如除污剂或合成洗涤剂对结核分枝杆菌不起作用。但结核分枝杆菌对热、光照和紫外线照射非常敏感，在烈日下暴晒2～7h可被杀死；紫外线灯照射30min有明显杀菌作用；煮沸5min即可被杀死；常用杀菌药中70%酒精最佳，接触2min即可杀菌；将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。
（4）菌体结构复杂：结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质及多糖类。类脂质占50%～60%，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关；菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应；多糖类参与血清反应等免疫应答。
（三）流行病学
1.传染源
主要是痰中带菌的肺结核病人，尤其未经治疗者。传染性的大小取决于痰内细菌量的多少，痰涂片检查阳性者属于大量排菌；痰涂片阴性而仅痰培养阳性者属于微量排菌。另外，结核分枝杆菌潜伏感染者即机体内感染了结核分枝杆菌，但由于机体的抗病能力使感染处于隐匿状态，没有发生临床结核病、没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据，即无明显的结核病症状和体征、胸片无异常、结核菌素试验呈阳性反应。据估计，全球约有1/3人群感染结核分枝杆菌却无明显的临床症状，处于结核感染潜伏期，但这种人群在其生命的任何时候都有可能转变成结核患者，而变成传染源。
2.传播途径
飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量的含有结核菌的微滴，1～5um大小的微滴可较长时间悬浮于空气中，在空气不流通的室内可达5h，与病人密切接触者可能吸入而感染。
3.易感人群
HIV感染者、糖尿病患者、尘肺患者、免疫抑制剂使用者、老年人等免疫力低下，都是肺结核的易感人群，应每年定期进行结核病检查。
4.疫 情
全球有1/3的人（约20亿人）曾受到结核菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，WHO把印度、印度尼西亚、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等30个国家列为结核病高负担国家，全球80%的结核病患者集中在这些高负担国家，世界卫生组织2019年全球结核病报告显示中国结核病新发患者数居全球第三，全国肺结核报告发病率为55.5/10万，地区差异大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，西藏自治区为报告发病率最高的地区为182.38l10万，而东部地区低于平均水平。性别分布上男性占68.97%，女性占31.03%。
（四）隔离措施
1.加强卫生宣教，指导病人做好消毒隔离
（1）病人入病区后换上消毒衣裤及拖鞋，向病人详细介绍入院须知，嘱病人未经医生同意不能随意离开病房，严禁串房，借书籍，禁止陪护。教育病人不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时要捂住口鼻。痰最好吐在纸上焚烧或吐在加盖痰盂中，用等量1%过氧己酸作用30～60min后方可倒入厕坑。带入物品需紫外线照射30～60min或福尔马林熏蒸，严格探视制度，需要时应戴好口罩、穿隔离，做好探视者的保护。
（2）病人应有单独用具，尤其痰菌阳性病人，最好用一次性用品包括痰杯、食具、便器等。复用的食具、痰杯要煮沸消毒10～15min，剩余饭菜煮沸5min后丢弃。使用过的便器用2000mg/L有效氯浸泡30min，然后用清洁剂刷洗干净。书籍、钱币用高压消毒或福尔马林熏蒸。被套、毛巾、衣服可煮沸消毒后洗涤，棉被日光暴晒6h。
图3-20(www.xing528.com)
2.重视病房管理，确实做好病房消毒隔离
（1）病区严格区分清洁区、污染区、半污染区，并注明呼吸道隔离，相同病种同住一病室时，床间应距离2m。病室门口设有泡湿消毒液脚垫和手消毒液，脚垫用1000～2000mg/L有效氯消毒液浸湿。
（2）病室通风良好，阳光充足，室内干净整洁，每日用紫外线照射2次，每次1h，使用新紫外线灯时，辐照强度不得低于90μw/cm2，使用中紫外线的辐照强度不得低于70μw/cm2，紫外线灯每周用95%酒精擦拭1次，照射时人不能在室内，以免烧伤人体。
（3）每日用2000mg/L有效氯湿拖地板2次，擦拭墙面、床边桌、床边、门窗门把锁1次。并做到一桌一巾，一床一湿扫。
（4）做好终末处理病人用过的物品应分别消毒，消毒病室时将门窗关闭、打开床旁桌，将棉被抖开挂起用3%～5%过氧乙酸加等量水加热熏蒸2h，封闭12～24h，然后开窗通气，并用消毒液擦拭病床、床旁桌、椅，湿拖地板。
3.严格遵守消毒隔离原则和无菌操作规程，防止院内交叉感染，提高医护人员自身防护能力
（1）定期开展预防院内感染学习班，经常组织全体医护人员进行消毒隔离知识理论考试和操作考核。
（2）医护人员进入病区必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、隔离鞋，每日更换1次，疑有污染、潮湿应及时更换。
（3）为病人治疗、检查、护理或处理污物后，应进行卫生手消毒和洗手，接连进行检查、治疗、护理病人时每接触一个病人后应进行手卫生。水龙头应用脚踏式或电磁感应开关。
（4）严格遵守无菌操作规程，每次操作完毕，即用消毒水擦拭台面，清理用物，每日用含氯消毒液擦拭桌椅、药柜、病历、冰箱、电话机、推车、暖壶1次。治疗室每日用紫外线空气消毒2次，每次lh。
（5）用过的治疗器械用1000mg/L有效氯浸泡30min，并注明“隔离”标记，再送供应室按常规进行清洗、消毒或灭菌。用过的一次性用品经有效氯消毒液浸泡30min后，统一由供应室负责收回进行焚烧处理。用后的血压计、听诊器等可用福尔马林熏蒸消毒。实行一次性氧气管和吸痰管。氧气橡胶管、湿化瓶和吸引管道定时消毒，每周1～2次用含氯消毒液浸泡30min后，再用清水清洗干净晒干备用。
（6）做好微生物监测工作，每月进行空气培养1次，定时对物体表面、医护人员的手、消毒剂进行有效浓度测定，并做好记录。确保消毒灭菌质量，有效控制院内感染。
（五）职业防护
1.管理传染源
对结核排菌病人一旦被确诊应服用异烟肼、利福平等抗结核药物，开始治疗2周后痰液中结核菌数量即明显减少，仅为原来的5%左右；治疗4周后则减少至原来的0.25%。结核菌不仅在数量上明显减少，而且活力也减弱，甚至丧失活力，再加上服药后，咳嗽很快消失，传染性明显减弱或消失。化疗不仅是治疗结核的有效武器，也是控制传染、控制结核病流行的主要预防性武器，所以有效的化疗被称为“化学隔离”。
2.防止空气污染
防止空气传播最理想的方法就是教育病人咳嗽、喷嚏、大笑时用手帕掩捂口鼻，这样即切断了传播途径的起点。护士在面对面与病人接触时应戴口罩，一般纱布口罩对传染性微滴核可渗透，因此其保护作用不大，建议使用紧贴口鼻的滤菌口罩。在支气管镜检查室、雾化吸入室及吸痰室应安装高效粒子过滤器，并将空气排出室外，这样可以防止含菌微滴在室内散布，以保护医务人员。
3.环境控制
良好的通风是减少结核病传染的最有效的环境控制措施之一。把结核病房的门关闭，打开窗户是理想的通风办法，曾有人推算过室内每小时通风6次，可减少99%的飞沫核。也可在病房及隔离室安装排风扇向室外排气。
4.紫外线空气消毒
波长254nm的紫外线照射，具有高效杀灭空气飞沫核中的细菌作用，可以迅速消毒污染区的空气，不仅对结核菌有效，对防止医院交叉感染亦有效，可保护护理人员。每日3次或4次，每次30～45min。照射应在清洁打扫前，同时应有良好的通风。
5.增强护士的自我防护意识
护士要具备极强的自我防护意识，在为病人做护理工作的过程中，必须戴口罩，与病人保持一定的距离，嘱病人不要面对自己咳嗽、打喷嚏等。医务人员应定期进行体格检查，每年需做1次或2次胸部X线检查，如检查患有免疫低下或抑制者，则应避免接触传染性肺结核病人。
（六）应急处置
图3-21 肺结核的应急处置及诊疗流程图
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