婴幼儿生长发育评价方法：营养、安全与卫生实务

◆基础知识

生长发育评价在婴幼儿卫生工作中应用广泛，主要用于评价个体、群体婴幼儿现时的生长发育水平，处于什么等级。筛查、诊断生长发育障碍、评价营养和生活环境因素对生长发育的影响，提供保健咨询建议。相关人员可将幼儿生长发育评价结果列入社区健康水平的指标体系作为实施学校卫生监督的依据，通过观察指标变化，评价各项学校卫生措施的实效。生长发育评价的基本内容包括生长发育水平、生长发育速度、各指标相关关系等三个方面。

选择合理的评价方法是进行正确评价的关键。迄今没有一种方法能完全满足对个体、群体儿童的发育进行全面评价的要求。因此，应根据评价的目的选择适当的方法，力求简单易行，直观而不需要附加计算；可结合体格检查、生活环境条件、健康和疾病状况进行综合分析，以得出较全面、准确的评价结果。

◆实践操作

一、身体指数评价法

指数法利用数学公式，根据身体各部分的比例关系，将两项或多项指标相关联，转化成指数进行评价。本方法计算方便，便于普及，所得结果直观，应用广泛。常用指数有以下几种：

1．奎特莱（Quetelet）指数：［体重（千克）/身高（厘米）］×100%

表示单位身高的体重，体现人体充实度，也反映营养状况。该指数随着年龄的增长而增加，且男孩大于女孩。其中，男孩的指数小于20为消瘦，20～25之间为正常值，大于25为肥胖；而女孩的指数小于19为消瘦，19～24之间为正常值，大于24为肥胖。通常女孩18岁之后、男孩20岁之后该指标趋于稳定。

2．考普（Kaup）指数：［体重（千克）/身高（厘米）］2×104

此指标将儿童身高的平方设想为幼儿的体积，表示一定体积内的重量，用于评价学龄前幼儿体格营养状况评价。根据这个指标，幼儿的数值在15～18之间为正常，小于15为消瘦，大于18为肥胖倾向。

3．Rohrer指数：［体重（千克）/身高（厘米）］3×107

此指标用于评价学龄期儿童和青少年体格发育状况，其中儿童的数值在109～140之间为正常，92～109之间为瘦弱，140～156之间为肥胖。

4．BMI指数（Body Mass Index），又称身体质量指数：体重（kg/身高m2）

近年来，该指数受到国内外学者高度重视，认为它不仅能较敏感地反映身体的充实度和体型胖瘦，且受身高的影响较小，与皮脂厚度、上臂围等反映体脂累积程度指标的相关性也高。我国已建立的“学龄儿童青少年BMI超重、肥胖、性别——年龄别筛查标准”是BMI在儿童生长发育领域的具体应用。一般而言，婴幼儿的BMI在15～22之间为正常；BMI大于22为肥胖；BMI在13～15之间为消瘦，BMI小于13 为营养不良。但是由于不同地区的幼儿生长速度略有不同，不能使用该指标作为衡量幼儿生长发育状况的唯一指标，判断身体质量过重或者过轻。

5．身高坐高指数：［坐高（厘米）/身高（厘米）］×100

通过坐高和身高比值能够反映人体躯干和下肢的比例关系，反映体型特点。根据该指数大小，可将个体的体型分为长躯型、中躯型和短躯型。

由于身体指数存在显著的种族、城乡、性别、年龄和身高等差异，应结合专业知识使用相应的身体指数评价法，注意克服指数的机械性弱点。制定和应用评价标准时应注意不能忽视身高因素。相同性别、年龄而身高不同的儿童，身材高大而粗壮者和身材矮小而瘦弱者可同样被评价为“体型匀称”。克服方法是利用年龄别身高标准，先筛出那些生长发育迟滞者。充分注意指数（尤其源自体格指标者）鲜明的种族、地区差异。大多数指数呈非正态分布。因此，最好依据百分位数法先将指数分若干等级，确定其等级含义。

二、等级评价法

等级评价法是离差法（用于评价个体、群体儿童少年生长发育现状的常用方法）中最常用的一种。它利用正态分布原理，以均值为基准值，标准差为离散距离来划分等级范围。评价时将个体发育指标的实测值与同年龄、同性别相应指标的发育标准比较，以确定发育等级。

一般生长发育评价中，身高和体重是最常用的指标。个体的身高、体重值在判定标准均值±2个标准差范围内（约占儿童总数的95%）均可视为正常。但在均值±2个标准差外的儿童少年，不能据此定为异常；需定期连续观察，结合其他检查，慎重做出结论。个体的体重有升有降，易受内外环境影响。若儿童体重连续数月下降，则应先排除疾病再评价营养状况。

等级评价法亦可用于集体儿童的发育评价，称“等级百分数法”。评价时先将两个班或两所学校所有学生的测量资料，分别按不同发育指标，采用统一标准，对照相应的等级评价标准，确定各个体的等级。然后，分别统计每项指标中各发育等级的人数占各班、各校整体的百分数。由此，可通过分析两班间、两校间在该指标上发育“好”或“差”的等级百分数的高低，比较其发育状况。

等级评价法的优点是方法简单，易掌握，可较准确、直观地了解个体儿童的发育水平高低。评价集体儿童时，所得结论不受两群体内部成员性别、年龄等差异限制。这是因为尽管两群体的成员组成不同，但评价时各个体都是按该指标各自的年龄、性别评价标准进行的；换言之，群体的等级百分数建立在个体等级评价的基础之上。等级评价法的不足之处是只能对单项指标进行评价，无法准确判断发育匀称度，而且其变化趋势在动态观察中不够直观。

三、曲线图法

曲线图法是离差法中另一常用评价方法。制作曲线图时，将某地不同性别——年龄组某项发育指标的均值、均值±1、±2标准差分别点在坐标图上（纵坐标为指标值，横坐标为年龄，男女各画一个曲线），然后将各年龄组位于同一等级上的各点连成曲线，即制成该指标的发育标准曲线图。若连续几年测量某儿童的身高或体重，将各点连成曲线，则既能观察出该儿童的生长发育现状，又能分析其发育速度和趋势。以身高为例，若个体的测量值在均值±1标准差内可评价为发育中等；均值＋1～＋2标准差间者可评价为发育中上等；在均值－1～－2标准差间者可评为发育中下等；在均值＋2个标准差以上者可评为上等；而均值－2标准差以下者可评价为下等。如上所述，在均值±2标准差外的儿童，不能一概评价为不正常，应连续观察其发育动态，判断其发育曲线是趋向好转还是趋向恶化，再做出正确判断。

图4－1　曲线图法

用曲线图来评价集体幼儿的发育现状也简便易行。可在同一坐标轴上将该群体各年龄组的某指标均值和该地区同年龄性别发育的“标准”均值都绘成曲线；比较两曲线相差的高低和距离远近。同理，也可比较某地不同年代某指标的均值曲线。

曲线图法使用广泛，其优点有：方法简单，结果直观，使用方便；能描述儿童的发育水平等级；能追踪观察儿童某指标的发育趋势和速度；能比较个体和群体儿童的发育水平。不足之处是不同性别的每一指标都要做一张图，也不能同时评价几项指标，分析比较发育的匀称度。

四、百分位数法

百分位数法有多种表示方法，其中以百分位数曲线图法（percentile curve）使用最广泛。制作原理、过程与离差法相似，但基准值（P50）和离散度（P3、P25、P75和P97等）均以百分位数表示。优点是无论指标是否呈正态分布，都能准确显示其分散程度。

目前，利用百分位数法和曲线图法结合制成的身高、体重、BMI等指标的百分位数曲线图，已成为目前WHO 和许多国家用以评价儿童少年生长发育现状和发展趋势的主要标准。评价时只需找到个体身高或体重在图上的位置，即可评价发育现状。根据所处范围描述结果，如幼儿发育指标位于小于P3、P3～P25、P25～P75、P75～P97或大于P97范围内，分别相当于“下等”“中下等”“中等”“中上等”和“上等”。本方法形象直观，反映发育水平准确，便于动态观察。

评价群体儿童时，可单用各指标P50，配合P10、P25、P75、P90等少量曲线，反映同时期不同地区、群体的发育水平差异，或比较同群体不同年代的变化趋势。发育水平处于P3和P97以外者应重点追踪，比较他们在图上的变化，配合临床检查，排除侏儒症、生长发育迟滞、营养不良或巨人症、肥胖和其他疾患。

本方法的缺点与离差法曲线图相同，制定标准时对样本量的要求较高。若各性别—年龄组人数不足150人（青春期不足200人），制成的标准曲线两端（P3、P97）值摆动较大，直接影响标准的应用价值。

五、标准差分法

标准差分法是一种特殊形式的标准差法，也称“Z评分法”（Z score），简称“Z分”。1个“2分”值相当于1个标准差值。它是目前联合国儿童基金会评价0～5岁儿童营养状况的主要方法。它融合了标准差法、百分位数法、中位数百分比等常见分析法的优点，同时又避免了它们的缺点，方法简单，易于使用。

标准差法是用各年龄组身高、体重的平均值和标准差作为评价婴幼儿的“标准”来计算儿童的Z评分，计算公式为：(www.xing528.com)

标准差分法的评价标准为：凡是身高在平均值加减1个标准差范围内的属于中等，在平均值加1～2个标准差范围内的为中上等，超过2个标准差以上者为上等，属于身材高大型；低于平均值2个标准差以下为下等，属于身材矮小型。

图4－2　中国2～18岁男童身高、体重百分位曲线图

图4－3　0～5岁男童体重增长参考曲线（Z评分）

图4－4　0～5岁女童体重增长参考曲线（Z评分）

图片来源：李静《学前卫生学》0～5岁男童体重增长参考曲线（Z评分）P27

六、生长速度评价法

生长速度是评价幼儿生长发育和健康状况的重要指征，常用指标有身高、体重和头围等（尤其3岁以下幼儿），其中身高为最常用指标。遗传、环境因素综合作用于机体所产生的变化可通过生长速度的加快或减慢得到反映。即使是同时出生的同性别个体，其生长速度变异也很大，尤其在青春期生长突增阶段。因此，评价生长发育速度，可敏感地反映生长的动态变化。有些儿童因疾病等原因，生长出现障碍，但根据上述评价方法，其生长水平可能仍处于正常范围；此时，只能依据其生长速度的减慢或停滞及早筛查出生长发育异常状况。

评价个体的生长速度，所用标准需根据追踪资料获得，包含同性别——年龄组的早熟、平均、晚熟等不同类型的增长期望值及其范围，从而能准确、全面地评价生长速度及其变异。长期追踪调查应以有代表性的同一批儿童为对象，每年至少两次定期测量身高。不同季节生长速度不同，故任何年龄的生长速度正常值都应以一整年的速度及其变异程度表示。

评价群体的生长速度，主要利用前述的年追踪性调查，甚至横断面调查资料来制定发育速度的参考标准；后者是以年增加值、年增长率为指标所获得的生长速度的近似值。计算方法如下：

（1）年增加值（annual increment）：以身高为例，通过对个体身高的连续测量，把前后两个不同时期测量的身高值相减除以时间（年为单位）而得。

（2）年增长率（annual incremental rate）：仍以身高为例，因不同年龄个体的基础身高不同，故身高增加值必然受身高基数的牵制。身高基数不同的儿童，尽管增长值相同，含义却不一样；基数越小，生长速度越快。因此，需将年增加值除以身高基数，使绝对数变为相对数，才能得出年增长率（Vt，%）来进行比较。

七、发育年龄评价法

发育年龄又称生物年龄或生理年龄，是指用身体的某些形态、功能、第二性征指标的发育平均水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体的发育状况。发育年龄有形态年龄、性征年龄、齿龄、骨龄（skeletal　age）等四类。其中最实用、结果最精确的是骨龄。

骨龄，是根据儿童、少年的骨骼发育（钙化）程度同骨发育标准进行比较求得的发育年龄。骨龄是反映个体发育水平和成熟程度较精确的指标，能较客观、精确地反映从出生到成熟过程中各阶段的发育水平，在各种发育年龄中应用最为广泛。骨龄在探讨生长发育规律、判断生长发育障碍性疾病、运动员选材、预测女孩月经初潮、预测儿童、少年的成年身高等方面都发挥着重要作用。

判断骨龄主要利用X 线拍片。通过观察儿童、少年手腕部各骨化中心的出现、骨块的大小、外形变化、关节面出现及干骺愈合程度等，并和作为正常值的“骨龄标准”比较，即可判断个体的骨龄。

理论上，人体各部分骨骼均可用于判定骨骼的成熟程度，但以手腕部最为理想。主要优点是：①手、腕骨数目、种类和形状多样。包括长骨、短骨、不规则骨和种籽骨，对全身骨骼有很好的代表性。②手、腕骨各继发性骨化中心的出现及掌指骨、尺桡骨的干骺愈合有明显的时间顺序，不同发育阶段间界限明确，易发现差别。③拍片方便，投照条件易控制，受检者接受的X 线剂量小，对保护儿童、少年健康有利。

八、营养状况评价法

营养状况评价，指对儿童个体或群体的营养状况所获资料进行综合分析，在此基础上做出的评价，是少儿卫生工作的重要内容。观察指标主要有身高、体重、皮褶厚度等。制定营养评价标准一般应以那些生活环境适宜、膳食摄入合理、生长发育良好、可获得良好保健服务的儿童、少年为参照人群。由这类样本制定的标准高于一般儿童的发育水平，属“理想标准”，其积极意义是可加速对儿童、少年生活状况和保健服务的改善。

过去曾用“年龄别体重”（weight for age）作为儿童营养状况评价的方法。它是一种以时间年龄来比较体重大小的方法。但大量实践证明，该方法主要适用于新生儿和婴幼儿，因为此时的身长测量误差相对大，而体重无论在测量误差或反映现时营养状况方面，都是良好的指标。3岁后，儿童的年龄别体重受身高的影响越来越大；同年龄身高较高者体重较重，身高较低者体重也较轻；如不联系身高，就不能有效反映现时营养状况。单凭年龄别体重，也不能准确反映那些主要表现为身高生长迟滞的长期性营养不良现象。因此，目前该方法在儿童、少年卫生领域已很少使用。

目前常用于评价儿童少年营养状况评价的方法有：

（1）身高别体重（weight for height）：国内也称“身高标准体重”，是WHO 积极推荐的指标，着重反映儿童的现时营养状况。它在同等身高条件下比较体重大小，可有效消除青春期前因性别、发育水平、遗传、种族差别等原因导致的身材发育差异的影响。此方法使用简便，所评价的营养水平较准确、灵敏和客观。WHO 推荐用于幼儿的参考值可男女共用，但对3岁以上儿童应使用分性别标准。

我国有些地区仍在使用的“1985年身高标准体重”已明显落后于我国儿童、少年目前的生长发育水平；若继续使用将导致大量的错筛和漏筛现象，应及时用“2000年中国学生身高别体重”标准（修订版）替换。目前在各发达国家，针对学龄儿童、少年群体的超重、肥胖筛查，身高别体重已逐步被BMI标准取代。

（2）年龄别身高（height for age）：是一种以时间年龄来比较身高大小的方法，通常青春期前儿童可采用WHO“年龄别身高”标准。因种族遗传差异，进入青春期后仍使用该标准易导致误差，应使用正在制定中的“中国学龄儿童青少年年龄别身高标准”。年龄别身高标准的设计理念是：营养不良包括两种，一种是现时性营养不良，即“消瘦”（wasting）；另一种是长期性营养不良引起的身高生长迟滞（stunting）。对学龄儿童、青少年筛查营养不良时，应先使用“年龄别身高”，排除生长迟滞者，再用“身高别体重”筛查出消瘦者；两者合并，构成全部营养不良人群。如果不使用“年龄别身高”，那些身高、体重发育都不足（往往前者表现更为突出）的患儿容易被漏掉，甚至被错误当作“正常体重”，从而影响筛查的准确性。

（3）皮褶厚度（skin fold thickness）：是通过估测皮下脂肪（约占全身脂肪量的50%以上）来反映儿童少年近期营养状况的方法之一，用于评价肥胖程度效果较好。皮脂厚度可用X 线摄片、超声波、皮褶卡钳等方法测量。用卡钳测量皮褶厚度最为简单而经济，测得结果和X 线片测量值的相关可高达0．85～0．90，对人体亦无放射性伤害。但是该方法可因操作者的熟练程度、技术差异而不可避免地产生测量误差。技术差异主要为用手捏皮褶时施加压力的稳定性、卡钳头的夹皮时间长短、被测者的皮褶厚度厚薄等。

测量皮脂厚度的部位有多处，其中以上臂肱三头肌部（代表四肢）和肩胛下角部（代表躯干）最理想。这些部位组织均衡、松弛，皮下脂肪和肌肉能充分分开，测点明确，测量方便，测值重复率高。该两部位的测量值之和可代表全身皮下脂肪的发育状况。身体其他部位的测量点还有肱二头肌部、髂上、腹侧壁等。

皮脂厚度和体脂含量间的相关性较高，回归系数在0．7左右，故可利用皮脂厚度建立估计体脂含量百分比（即脂肪含量占体重的百分比，简称体脂率）的回归方程。个体的体脂分布和皮褶厚度都受年龄、性别、种族等因素影响，故此类方程在不同国家、地区之间存在差异。用体脂率可判定肥胖程度。一般认为：轻、中、重度肥胖的体脂率，男性（适合各年龄）分别为≥20%、≥25%和≥30%；14 岁以下女性分别为≥25%、≥30%和≥35%；15岁及以上女性分别为≥30%、≥35%和≥40%。但是，利用该方法推算的体脂率和判定的肥胖程度，易受身高、肌肉发达程度等影响而产生误差。例如，同性别、同年龄，皮褶厚度相同的个体，所计算的体脂率可相同，但因身高和肌肉的发达程度不同，其体密度、体脂率可能不完全相等，但在多数此类公式中却被假设是等同的，使用时应予充分注意。

◆学生实训

实训地点：教室（实训室）

实训内容：

1．参加托幼园所身高体重或儿童体质的测量活动。运用等级评价法评价一个班级儿童的体格发育状况。

2．参加托幼园所身高体重或儿童体质的测量活动。运用百分位数法评价一个班级儿童的体格发育状况。