护理工作流程与临床护士职业防护

护理工作中存在不可忽视的职业危险，伴随有护士职业暴露的危害，护士在为患者提供优质护理服务时，应做好护士职业安全防护。

（一）护理工作流程改进与优化

在临床护理工作中，流程优化和流程再造、强化护理人员对关键流程的落实意识是医院管理优化创新的重要方式，护理管理者要持续改进并不断优化各项护理工作流程。流程优化是在对护理工作程序和存在缺陷，深刻理解和全面分析的基础上，把相关护理工作按合理的程序组成一个环环相扣的工作过程，对原有流程进行系统性重新设计、增加、删减、重组某些环节，利用流程使每项护理工作中的每个环节或工作内容，按规范途径执行，利用优化的流程，提高护理质量，减少缺陷发生，消除潜在隐患。

1.基本原则

护理工作流程改进和优化坚持以服务对象为中心，以质量为核心的指导思想，遵循规范—创新—再规范—再创新的管理思路，是对传统的管理观念、工作方式和习惯做法的一种变革。

（1）以服务对象为中心：在优化流程过程中，用以护理患者的护理流程为中心，重新设计以患者为中心的简便、快捷的护理服务，以护士为中心的自主、高效、追求卓越的管理模式。

（2）以护理质量为核心：打破、缩减不必要的环节，重建完整和高效的新流程，使护理品质不断向高的目标迈进。

（3）以价值为导向：优化护理流程的最终目的是降低医院运行成本，提高护理质量，达到零缺陷的管理目标，提高护理工作效率。

（4）以人为本：优化流程不是个人行为，而是整体团队共同努力进行整合的结果，坚持以人为本的团队式管理。

2.实施过程

（1）认真评估原有流程的具体情况，找出必须简化、细化或改变的环节。

（2）研究对策，建立理想流程模型，针对问题产生原因及环节寻找关键点和突破口。

（3）提出改进与优化方案及措施，选择能够支持新流程的平台，实现护理管理可持续发展。

（4）实施新的工作流程，建立相适应的管理信息系统模型。

（5）不断改进新流程，保证护理服务可持续发展。

3.注意事项

（1）医院管理部门决策层的支持：优先关注具有可以量度的护理流程优化与再造目标。

（2）改进后的护理流程：具有最简便的手段、最少的中间环节、最短的让患者等候时间、争取最佳的护理服务效果及护士职业最安全的特点。

（3）护理流程改进是一个动态的不断渐进的过程：护理管理者要树立敏感的流程改造意识，善于发现问题，提出问题，引导改造，使流程更加合理、科学、有效。

4.护理工作流程与护士职业防护

护士职业防护应从减少护士职业暴露做起，减少护士职业暴露程度的预防措施有以下几点。

（1）标准预防适用于：①所有接受诊疗的患者，无论是确诊感染或疑似感染。②有可能接触血液、体液者。

（2）标准预防的主要内容：详见第五章第三节“生物性危害”。

（3）特殊预防分为空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三大类。对于特殊预防，应做到：①医生开出或停止特殊预防的医嘱。②如果护士认为有隔离的需要，应先采取隔离措施，并在24小时内通知医生开医嘱。③相应的隔离措施见《隔离预防有关规定》。

（4）对某些具有潜在性传染性的患者除采取标准预防措施外，还需采取特殊预防措施：①涉及具有潜在传染性物质的所有操作都应尽一切可能减少这些物质的洒落、飞溅或形成小飞沫。②血液或其他有具有潜在传染性的物质应该放置于双层黄色垃圾袋的容器中，并防止在收集、处理、加工、储藏和运送过程中发生泄漏。③所有仪器和工作台表面应定期清洁和消毒，接触血液或其他潜在传染性物质后，应用含氯消毒剂2 000 mg／L擦洗。④具有潜在传染性的物质溢出时应通知清洁部来处理。

（二）护士职业性防护的常用预防流程

1.预防针刺伤与锐器伤工作流程

针刺伤是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害。目前已知有二十多种血源性传播疾病可通过针刺伤传染，其中最常见也最严重的是乙肝、丙肝和HIV。国内外研究结果报道，护理人员是发生针刺伤的主要高危人群。具体的医疗锐器伤的防护措施，详见第五章第三节“生物性危害”。

2.降低噪声污染流程

（1）加强对噪声的认识，对新建工作间应从声学设计角度考虑采用隔音设备。

（2）对科室使用的仪器、设备合理放置，减少推拉、移动次数，定期进行普查检修，专人保养，如对器械台、麻醉机、推车等活动部件上润滑剂，减少异常噪声。

（3）工作人员做到四轻，谈话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。（4）监护仪、电刀音量调到适度，淘汰破旧老化的仪器。

3.减少麻醉废气的毒害流程

（1）严格规章制度和操作规程，在确保室内空气达标的前提下，定时定期开窗通风换气，降低麻醉废气污染。

（2）采用高效低毒的麻醉剂、紧闭式麻醉机，将麻醉剂废气排至室外。

（3）用过的麻醉剂空瓶、注射器，应及时收入密闭容器内，防止麻醉剂粉尘、气溶胶在室内污染。

（4）加强麻醉废气排污设备，改善手术室的通风条件。加强工作人员的自身防护，尤其是孕妇及哺乳期妇女。

4.化学消毒灭菌剂防护流程

（1）甲醛消毒灭菌，必须在无菌箱中进行。(www.xing528.com)

（2）护士取用无菌箱内物品时，要合理计划，统筹安排，以尽可能减少开启次数。

（3）消毒后注意开窗通风，去除残留的甲醛气体。

（4）使用戊二醛消毒液时，应将戊二醛存放于有盖的容器内，且室内应有良好的通风设备，减少与有害气体的接触。

（5）接触戊二醛时应戴无菌橡胶手套，防止溅入眼内或吸入。

（6）要求护士在检查和使用化学制剂时必须戴好口罩、帽子及手套，避免直接接触，若不小心溅到眼睛里或皮肤上，应在流水下反复冲洗，把影响程度降至最低。

5.化疗防护流程

（1）配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配置。

（2）使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。

（3）配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。

（4）给药时操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。

（5）所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。

（6）抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：①操作者应穿戴个人防护用品。②应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗。③如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗。④记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程及受污染的人员。

6.生物性危害因素的防护流程

（1）高危科室护理人员应加强防护：急诊科、手术室、重症监护室、血液透析室、供应室及静脉治疗护士为高危人群，应引起医院管理者高度重视，加强对生物性危害因素所致疾病的防护，主要是对HBV、HCV、HIV、柯萨奇病毒及流感和支原体病毒等的防护。

（2）所有护理人员在接触患者具有传染性分泌物、血液、体液时，应严格遵守消毒隔离制度，需戴口罩、帽子，穿隔离衣，戴手套等，认真洗手并进行手消毒。

（3）在接触艾滋病患者时，穿戴两副手套和隔离保护衣，戴防护眼罩和口罩，脱去手套的双手及接触患者血液的皮肤应立即清洗，并进行消毒。据研究证明，医务人员与患者的血液或体液接触时，其累积危机可用公式：1-（1-fp）ny算出，式中f为人群中血清HIV阳性率，p是每次接触的传播机会，n是每年与静脉血接触的机会，y是操作年数。

（4）将所有污染物密封保存，集中焚烧处理。

（5）对常见的传染病按临床防护措施的要求，严格执行。

（6）保护易感人群，对工作人员可给予接种疫苗、定期体检等预防措施，防止生物性疾病的传播。

7.放射线防护流程

外照射防护基本原则是：控制时间，控制距离，屏蔽防护。

（1）做好照射前的准备工作，照射的种类及剂量不同，影响也不同。

（2）提高照射的有效率，尽量减少照射次数。

（3）减少室内无关人员，孕龄妇女应避开此类环境。

（4）使用特制的防护衣、防护屏（铅制）。

（5）能摄片的不透视，当然要兼顾临床治疗及手术需要。

（6）建立健全的保健休息制度。

8.粉尘等的防护流程

（1）护理人员在做敷料时，空气中棉絮飞扬，对呼吸道有一定的慢性损害，故要求工作人员戴口罩，把其影响降至最低。

（2）为防止滑石粉造成的粉尘飞扬，护士整理手套时要戴手套、帽子和口罩，皮肤若有破损，注意不要再被感染。

（3）护士在为患者做基础护理时，如给患者整理床单位，更换床单、被套等操作时，应戴口罩、手套等，以防吸入飞扬的棉絮和被患者的分泌物，血液等污染。

顾妙娟

第一版：邵娟英

参考文献

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［2］王晓兰，王群，李惠聪．精益管理在优化护理工作流程的尝试［J］．医院院长论坛-首都医科大学学报：社会科学版，2012，9（3）：54-56．

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［4］江丽萍，干铁儿，朱越献，等．医务人员针刺伤现况调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2015，25（6）：1415- 1417．