细胞毒性药物病房调配 - 临床护士职业防护成果

（一）调配模式

临床医生开具医嘱处方后，由住院药房药师按医嘱进行发药，并送达病区；护士在病区接收到药物后进行清点与排药，在病区开放式环境中进行加药调配后，给患者进行静脉滴注给药（图8- 1）。

图8-1　传统静脉输液加药调配模式

当进行细胞毒药物静脉输液调配时，我们必须进行关注。

（二）存在的问题

病房静脉输液的加药调配模式中，一方面病房空气环境较差，开放式环境中进行加药调配，输液容易受到污染，无法对药物的无菌质量加以保护。另一方面，由于没有防护措施，细胞毒药物的加药调配操作对护士健康产生了威胁，并对病房的环境产生了污染，缺乏对人与环境的保护。

护士进行静脉输液加药调配，对于药物管理也存在诸多问题。大量基础输液存放于病房中，造成了病房环境压力；各种注射用药物存放于病房，保存不当容易过期失效，也容易发生用药差错；护士在药物调配工作过程中会受到药物管理与药物相关知识不足形成的工作压力（如药物理化性质与保存条件的关系、药物效期管理、高警示性药物管理等），存在隐患与风险。上述问题都使病房在管理上增加了困难，医疗环境弱化。

病房加药调配操作过程中另一个大问题是护士在病房进行加药调配，无法对药物的安全性进行判定。①适宜性：对药物的配伍禁忌、药物相互作用、溶媒选用等的判断。②合理性：审核医嘱内药物相容性、稳定性以及用法用量。③准确性：准确计算加入药物的含量以及抽取准确的加入量。④规范性：摆药、加药等工序，都需要一配一对，如果缺乏，容易出错等。

（三）细胞毒药物调配的特点

细胞毒药物宜集中配制：从而确保配置的药物准确无误，保证病人用药安全；确保工作人员的职业安全与健康。

（四）细胞毒药物配制的正确工作模式

应对医嘱进行审核，无论在何处配制细胞毒药物，工作人员都应对患者的处方或用药医嘱逐一审核，确认其正确性、合理性与完整性。医嘱审核工作主要包括以下内容。

（1）形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处方管理办法》《病历书写基本规范》的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息。

（2）分析鉴别临床诊断与所选用药物的相符性。

（3）确认遴选药物品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。

（4）确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。

（5）确认选用溶媒的适宜性。

（6）确认静脉用药与包装材料的适宜性。

（7）确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。

（8）需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。

对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。通过这些操作过程，可保证PIVAS进行冲配的输液医嘱准确合理。

（五）静脉用药混合调配操作规程

建议定点、集中进行配制，在生物安全柜中进行操作。

1.调配操作前准备

①在调配操作前30 min，按操作规程启动生物安全柜，确认其处于正常工作状态，操作人员记录并签名。②操作人穿防护衣后，进入操作间，先用蘸有75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭生物安全柜内部的各个部位。③将准备好的药物集中放置在生物安全柜附近相应的位置。

2.调配前的校对

调配人员应当按输液标签核对药物名称、规格、数量、有效期等的准确性和药物完好性，确认无误后，进入加药混合调配操作程序。

3.调配操作程序

①选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向，将注射器垂直放置于层流洁净台的内侧。②用75%乙醇消毒输液袋（瓶）的加药处，放置于层流洁净台的中央区域。③除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞，并在层流洁净台侧壁打开安瓿，应当避免朝向高效过滤器方向打开，以防药液喷溅到高效过滤器上。④抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。⑤溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置振荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。⑥调配结束后，再次核对输液标签与所用药物名称、规格、用量，准确无误后，调配操作人员在输液标签上签名或者盖签章，标注调配时间，并将调配好的成品输液和空西林瓶、安瓿与备份输液标签及其他相关信息一并放入筐内，以供检查者核对。⑦核对正确的加药成品，进入成品包装程序。⑧每完成一组输液调配操作后，应当立即清场，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、用过的注射器和其他物品。

4.其他

调配工作结束后，按清洁消毒操作程序进行清洁消毒处理。(www.xing528.com)

（六）调配操作细胞毒性药物注意事项

（1）细胞毒药物调配应当重视操作者的职业防护，调配时应当拉下生物安全性柜防护玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压。

（2）细胞毒性药物调配完成后，必须将留有细胞毒性药物的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，与成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查。

（3）调配细胞毒性药物用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定由本医疗机构统一处理。

（4）细胞毒性药物溢出处理按照相关规定执行。

（七）医疗废物的处理

（1）所有装细胞毒性药物废弃物的容器都应贴有警告性质的标签，容器最好有封口，表面酒精消毒。

（2）冲配用针筒丢入专用的容器，针头丢入专用的防刺容器中，丢弃针筒时无须将针头套上，应立即丢入防刺容器中再处理，防刺容器置于生物安全柜中，空安瓿瓶放入塑料袋并封口，丢入专用的医疗废物袋中，及时清理。

（八）细胞毒性药物溢出的处理

1.小量溢出的处理

①小量溢出指在生物安全柜以外体积≤5 ml或剂量≤5 mg的溢出。②有人皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。③操作人员应立即清除掉溢出的小量药物。穿戴好个人防护用品，液体应用吸收性的织物布块吸去和擦去，固体应用湿的吸收性织物布块擦去，用小铲子将玻璃碎片拾起并放入防刺的容器中。④防刺容器，擦布、吸收垫子和其他被污染的物品都应丢置于专门放置细胞毒性药物的垃圾袋中。⑤药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍，再用清水洗清，凡要反复使用的物品应当由操作人员再穿戴好个人防护器材的条件下用清洗剂清洗2遍，再用清水清洗。⑥放有细胞毒性药物污染的垃圾袋应封口，再放入另一个放置细胞毒性废物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物员工的防护服应丢弃再外面的垃圾袋中，外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒性废物专用一次性防刺容器中。⑦记录溢出信息。

2.大量溢出的处理

①大量溢出指在生物安全柜以外体积＞5 ml或剂量＞5 mg的溢出。②有人皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。③溢出地点应被隔离出来，应有明确的标识提醒该处有药物溢出。④受训人员应立即清除掉溢出的大量药物。穿戴好个人防护用品，轻轻地将吸收药物织物布块或垫子覆盖在溢出的液体药物之上，液体药物则必须使用吸收性的织物吸收掉，轻轻地将湿的吸收性垫子或湿毛巾覆盖在粉末状药物之上，防止药物进入空气中，用湿垫子或毛巾将药物除去，将所有的被污染的物品放入废弃垃圾袋中。⑤当药物被除去以后，被污染的地方必须用清洁剂清洗3遍，再用清水冲洗，清洗范围由小到大。⑥所有用来清洁药物的物品必须放置在一次性密封细胞毒性废弃垃圾袋中，放有细胞毒性药物污染的垃圾袋应封口，再放入另一个放置细胞毒性废物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物员工的防护服应丢弃在外面的垃圾袋中，外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒性废物专用一次性防刺容器中。⑦记录溢出信息。

3.生物安全柜内的溢出

①在生物安全柜内药物体积≤150 ml的溢出的清除过程如同小量和大量的溢出。②在生物安全柜内的药物溢出＞150 ml时，在清除掉溢出药物和清洗完药物溢出的地方后，应该对整个安全柜的内表面进行另外的清洗。③使用工作手套将任何碎玻璃放入位于安全柜内的防刺容器中，安全柜的内表面，包括各种凹槽之内都必须用清洁剂彻底地清洗，如果溢出药物污染了高效微粒气体过滤器，则整个安全柜都要封在塑料袋中，直到高效微粒气体过滤器被更换。

（九）职业防护培训与健康档案

1.提高工作人员的责任心与自我保护意识

直接接触危险药品操作、配置流程的人员加强业务知识学习，掌握药物疗效、危害性和标准处理流程，学习相关防护知识，养成良好工作习惯，树立自我防护意识。充分认识到这类药物的潜在危害，提高自我防护意识和能力，减少职业安全危害的发生。

2.建立完善的岗前培训，定期考核与经验交流活动

有研究表明，危险药物造成的暴露和污染的程度不仅仅与药品的使用量有关，还与医护人员所受到的相关训练有关。建立完善的岗前培训，并通过定期考核与经验交流的方式巩固人员的操作规范与自我保护意识。在最大程度上降低人员的工作风险。

3.拟建立危害性药物清单及分级制度

国际上现存的明确列举抗癌危险药品目录的组织有国际癌症研究机构和美国国家职业安全卫生研究所。宜逐步建立抗癌危险药品目录并定期更新，可以为一线工作人员提供参考，建立充足且合理的安全防护系统。

4.建立每个操作人的健康档案

在病区调配细胞毒性药物，每位参与调配的护士均有职业暴露风险，且难以追踪。必须对每个人进行健康追踪与结果评估，如长期追踪他们血检测数据的变化等。

（十）细胞毒性药物配制中的应急预案

1.废弃物处理

①空针头放在锐器盒内，冲配结束后，打包封口，放入专用收集袋内。②空针管及其他废弃物放在专用收集容器内，包装封口，放入专用收集袋内；两次包装的空药瓶及残留药液放在专用收集袋内封口。③确保以上物品不渗漏后，及时清理出冲配室，立即送医院废弃物焚化处理中心焚化。④做好记录。

2.人员被污染的处理

①所有受影响的衣服都应脱去，如果污染严重，应置于细胞毒性废物桶内；受污染程度低的衣服应分开洗涤并漂洗干净。②被污染的皮肤必须用肥皂清洗，并用大量冷水充分冲洗。③眼睛受污染必须用0．9%生理盐水冲洗并就医。④如果清理溢出物时皮肤破裂，受感染的皮肤区域必须用水冲洗，控制出血，尽快就医。⑤填写事故报告。

3.溅出物处理

（1）应急物品准备：①全套着装物品包括连身工作服，胶鞋（最好是长靴或套鞋）、帽子（两层）、口罩（特制防毒、带活性炭过滤）、手套（两层）、眼罩等。②溅出物处理物品：橡胶手套、吸水垫、消毒吸附纱布、收集袋、一次性镊子、塑料容器、水等。

（2）处理步骤：①设立警示标记，防接近。②从污染边界开始，逐渐向污染中心进行。③完成清洁步骤后，撤销标记，恢复正常。④做好记录。