临床护士职业防护：对暴露后的应对及预防性用药

（一）呼吸道传播疾病暴露后的应对

（1）立即做好医务人员医学观察，了解医务人员身体健康状况，填写医学观察登记表，上报医院感染管理部门与当地疾病预防控制机构，根据情况预防性用药。

（2）按要求做好医务人员呼吸道消毒隔离工作。

（3）进行免疫接种，对医务人员进行相应的免疫接种，可提高医务人员呼吸道的特异性免疫力，是预防接触传染经济、有效的重要措施。在发生疾病暴发流行或发生意外感染事故时，应及时实施人工被动免疫，如注射抗毒血清、丙种球蛋白、胎盘球蛋白等。使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区工作之前进行。可能与风疹患者或孕妇直接接触者，应采用预防风疹感染措施，凡与血液有接触的人员都应注射乙型肝炎疫苗，在可能发生流感流行前一年的秋季，应为全院职工接种流感疫苗，免疫学和血清检查证明为麻疹易感者，应接种麻疹疫苗。密切接触甲肝患者的医务人员可使用免疫球蛋白被动免疫，应急保护阻止发病。

（4）流感职业暴露应急处理

1）医务人员发生流感职业暴露后应及时向护士长或医院感染管理部门报告。

2）一般需隔离7 d，体温恢复正常后解除隔离。

3）甲型流感起病48 h内可服用盐酸金刚烷或金刚乙胺治疗3～5 d。

4）如发生甲型流感，可服用金刚烷胺或金刚乙胺或服用中草药预防，保护接触者。

5）流感流行时处理措施：①立即报告当地卫生行政部门。②医院应配备足够的防护用品及抗病毒药物，对医务人员采取预防保护措施。③对密切接触者及可能暴露的人员进行适当的隔离和流行病学调查。④所分离的流感病毒应速送国家流感中心进行鉴定和分析。

（二）血液、体液传播疾病暴露后的应对

1.局部处理

（1）用肥皂液和流动水彻底清洗被污染的皮肤，用清水、生理盐水或无菌液反复冲洗被污染的黏膜（口腔、鼻腔、眼睛）。

（2）应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止按压伤口，然后用肥皂液和流动的清水冲洗污染的创面。

（3）伤口冲洗后，用75%乙醇或0．5%聚维酮碘（碘伏）等进行局部消毒。

（4）伤口较深者，包扎伤口，必要时请外科医生处理。

2.报告制度

发生职业暴露后，暴露者应立即报告，并能获得进一步的应急处理。医院应建立相应应急机制，让暴露者在下班时间也能得到及时的报告和处理。一般处理流程为，受伤者应立即向科室负责人报告，并由科室负责人填写报告单向医院感染管理部门或预防保健科报告。

3.记录

发生的时间、地点、过程、暴露方式、暴露的具体部位、损伤程度、暴露源种类、应急处理的方法和患者目前的状况等。

4.实施预防措施(www.xing528.com)

72 h内做HBV、HCV、HIV等基础水平检查。

5.建立医务人员职业暴露报告系统

医院感染控制部门建立职业暴露报告系统，以便医务人员在黏膜接触高传染性患者的血液、体液、排泄物后能向有关部门及时报告，并得到及时的咨询和处理，同时收集这些数据，定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措施，以减少医务人员的职业感染的风险。

6.发生艾滋病病毒职业暴露后的处理

（1）局部处理：同前。

（2）HIV职业暴露分为三级：①一级暴露：暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短。②二级暴露：暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。③三级暴露：暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

（3）暴露后的预防措施：预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。①发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。②发生一级暴露且暴露源的病毒载量为重度时，或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，或暴露源的病毒载量水平不明时，使用基本用药程序，为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28 d。③发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度时，或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28 d。④预防性用药应当在发生HIV职业暴露后尽早开始，最好在4 h内实施，最迟不得超过24 h，即使超过24 h，也应当实施预防性用药。

（4）随访和咨询：接触后应于6个月内开展HIV追踪检测，包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及第6个月时对HIV抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察并记录HIV感染的早期症状等。如果疾病伴随反复出现的急性症状，则开展HIV抗体检测。接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。在接触后72 h内评估接触者的接触后预防水平，并进行至少2周的药品毒性监测。

（5）登记和报告：一旦发生HIV职业暴露，受伤者应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理科按照程序上报区疾病控制中心，然后逐层上报市疾病控制中心。同时对医务人员HIV职业暴露情况进行登记，登记的内容包括发生的时间、地点及经过，暴露方式，暴露的具体部位及损伤程度，暴露源种类和含有HIV的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间，药物毒副作用及用药的依从性情况，并定期检测及随访：①基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200 mg，每天3次，或每次300 mg，每天2次）＋拉米夫定（每次150 mg，每天2次）连续使用28 d。②强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦（800 mg，每天3次，饭前1 h及饭后2 h用）均使用常规治疗剂量，连续使用28 d。

（6）暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明3种类型。①轻度：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。②重度：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。③暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。

发生HIV职业暴露后，经皮肤损伤的伤口较深、未戴手套，造成损伤的器械是中空的、针孔较大、器械上存在可见血或器械以前接触过HIV感染者的血管等，均会增加感染的危险性。经对医务人员的前瞻性研究发现，一次对HIV感染的血液经皮暴露后感染的平均危险性为0．3%，经黏膜暴露的感染危险性为0．09%，完整皮肤的暴露或暴露于血液以外其他体液的感染危险性目前尚未得到量化，估计比血液暴露的危险性低。暴露源患者的病情严重程度更是直接影响感染的危险性，由于晚期HIV感染者的病毒载量较高或体内存在耐药病毒，造成感染的危险性增加。危险性与接种物的量、损伤的深度及暴露源患者的病毒载量呈正比。

7.病毒性肝炎职业暴露后的处理

（1）局部处理：同前。

（2）上报：上报医院感染管理部门，填写职业暴露报告卡。科室负责人核实签名，由医院指定的专家就诊、咨询、随访，对暴露源和暴露者做HBV、HCV、HIV、梅毒的相关血清学检查。记录发生的时间、地点、过程、采取措施及患者目前的状况等。

（3）评价接触者：通过乙肝疫苗接触史和接种效果评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。

（4）治疗与复查：①对可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗；被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应在24 h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg按（0个月、1个月、6个月间隔）。②丙型肝炎：目前尚无适用于丙型肝炎暴露后的治疗，应在2个月内复查。对可疑暴露于HCV感染的血液体液时，建议暴露4～6周后检测HCV RNA。

尽管医务人员在医疗护理工作中发生血源性病原体职业暴露是不可完全避免的，但是美国CDC评估表明：62%～88%的血源性病原体职业暴露是可以预防的，因此，各级医疗管理部门、医疗器械生产部门和医务人员应当共同努力，预防和降低医务人员职业暴露的危险性。

刘聚源

第一版：钱桂香 杨如美 陈柯亚