职业防护：血液、体液传播疾病主要病原体及护理人员防护措施

经血液传播的疾病是一类经过血液、体液途径传播的传染性疾病，包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病、梅毒等疾病。这些疾病的病原体主要存在于感染者的外周血液中，可通过输入污染的血液及血液制品，使用污染的医疗器械等途径而感染他人。有报道认定，针刺伤时，只需0．004 ml带有HBV的血液，足以使受损者感染HBV；被HCV污染的锐器刺伤而感染的概率为1．8%，HIV的发生概率为0．1%～0．3%。据美国疾病控制中心统计，全国每年发生锐器伤60万～80万例，护士约占80%。在职业生涯中，护士几乎人人有锐器伤的经历。随着经血液、体液传播疾病的大量增加，医务人员职业暴露的危险性不断增大。护理工作中凡可能接触患者血液、体液的操作，包括注射、采血、输血、标本的采集、传递器械及废弃物处理等均可造成护士经体液、血液传播的感染性疾病。

（一）血液、体液传播疾病的主要病原体

目前，已知通过接触患者血液、体液传播的病原体有20多种，其中危害最大的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。感染性疾病主要有病毒性肝炎乙型（乙肝）、病毒性肝炎丙型（丙肝）、艾滋病（AIDS）、梅毒等。

1.艾滋病（AIDS）

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的疾病，自1984年首例医务人员由于职业暴露而感染HIV被报道后，截至2000年9月，全世界已报道职业获得性HIV感染者97例。其中主要是外科、口腔科、妇产科等医务人员。

艾滋病职业暴露是指工作人员如实验室技术人员、医生、护士、警察、监狱管理人员等，在从事艾滋病防治工作或其他过程中被HIV感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非肠道黏膜，或被含有HIV病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而具有被HIV感染可能性的情况。

医护人员的暴露主要途径包括：①外科或妇产科医生在给HIV感染者或AIDS患者做手术时，被手术刀割伤，或被缝合针刺伤。②口腔医生在给HIV感染者或AIDS患者拔牙或镶牙时，被患者的牙齿刮伤或医疗器具损伤。③护理人员在给HIV感染者或AIDS患者抽血、注射时，被针刺伤；或其伤口接触到HIV感染者或AIDS患者的血液、含血体液等。④血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或AIDS患者的血液、含血体液等。

医务人员因密切接触艾滋病病毒感染者而处于高度的职业暴露危险中，这种情况在发展中国家更为严峻。南非人类科学研究委员会曾于2002年进行了艾滋病对医疗系统影响的研究，结果发现医务人员感染艾滋病的比例为15．7%，比全国25岁及25岁以上人口中的艾滋病感染率还高0．2个百分点，其中护理人员的比例尤其高。在非洲乌干达进行的研究显示，自1984年以来该国已有30%的医生死于与艾滋病相关的疾病。在这些艾滋病严重蔓延的非洲国家，艾滋病职业危害不仅加剧了医务人员的短缺，而且，医务人员中艾滋病的高感染率也无形中增加了普通患者被感染的危险。我国已经进入艾滋病高发病时期，大量增加的发病和死亡病例必然形成大批患者到医院就医，造成医务人员职业暴露机会大大增加。虽然目前在我国医务人员中尚未发现因职业暴露而感染艾滋病的病例，但是随着接触艾滋患者的医务人员增多，不排除将来经由职业暴露感染艾滋病的可能，因此了解HIV职业暴露的危害与防护十分重要。国家卫生与计划生育委员会关于印发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》的通知：卫医发〔2004〕108号，对有效预防和控制医务人员职业暴露危害具有重要的意义和指导作用。

2.乙型肝炎

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的传染病，流行病学调查表明，从事与传染性肝炎有关的职业人群中肝炎发病率远远高于一般人，其中以检验和传染病房的医务人员为甚，其他还有医院的辅助部门和接触患者的血液和排泄物的人员。传染疾病的危险性不仅在于已确诊急性病毒性肝炎的患者，而且也在于无典型症状未被确诊为肝炎的患者及乙型肝炎病毒携带者。据WHO报告，医院工作人员中乙肝感染率比一般居民高3～6倍。

（二）传播途径

职业性感染血源性传播疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤（统称为针刺伤）、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等，其中主要的是被污染的锐器刺伤。对于医务人员来说，通过针刺伤或其他经皮方式暴露于乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）的感染率分别为6%～30%、3%～10%、0．2%～0．5%。

1.经皮暴露

由于护理人员每天要完成大量的注射、抽血、输液等治疗工作，因此，针刺伤是护理人员最常见的血源性职业危害。国内外多项研究显示，针刺伤是造成护士皮肤损伤的最主要职业因素，不仅引起皮肤、黏膜损伤，还为血源性疾病的传播打开门户。

2.黏膜暴露

尽管有研究证实黏膜暴露感染危险比经皮暴露要低，但在医疗条件差的地区发生黏膜暴露的概率却更高，持续黏膜暴露累计起来危险性也会随之增大。偶尔接触血液、体液者血源性病原体职业暴露的发生率是不接触者的1．6倍，经常接触血液、体液者是不接触者的2．4倍。

（三）血液、体液传播易感环节

1.高危工作场所

手术室是容易传播血源性传播疾病的高危场所，手术室护士在配合手术、清洗器械等操作时被手术刀、剪、克氏针刺伤，使病毒直接进入血液而被感染情况频繁发生，产科分娩室助产士在观察产程、接产过程中极易接触产妇的血液、羊水、阴道分泌物，在对产妇进行会阴缝合、抽脐带血、注射缩宫素（催产素）等操作时极易发生针刺伤，因此，也是职业暴露的高危人群。据国际互联网报道，国外有家医院曾抽验了在急诊室就诊的2 523名患者的血样，其中18%的患者HCV血清反应阳性，5%的患者HBV血清反应阳性，6%的患者HIV血清反应阳性。而实际上，这些患者在就诊时并不知道自己感染了病毒。因此，急诊室护士所面临的潜在职业危险也是巨大的。

2.高危时段

有调查显示，上午9～10时是医务人员诊疗与护理操作最集中的时间段，也是职业暴露的高峰期。职业暴露时，正在进行的操作，以抽血居首位，其次是拔针及手术缝合等。手指是肝炎病毒职业暴露最危险的部位，尤其是右手示指。

3.高危群体

护理人员，包括护生是发生职业暴露的最危险群体，以针刺伤为主，发生此类情况主要与护理人员的工作性质及工作环境密切关系，周旋在病房之中，用针具最多，与患者血液、体液及分泌物接触机会最多。

4.高危年龄段

职业暴露者的年龄以21～30岁居多，以护生和工龄5年之内的低年资护士为主。护生由于刚开始临床实践，缺乏职业防护知识与防护意识，技术操作不熟练，心理紧张、恐惧等原因容易发生针刺伤；而工作年限短、经验不足、担负的护理任务繁杂、在超负荷的工作中疏忽职业防护是低年资护士发生血源性职业暴露的最主要原因。

5.高危操作环节

各种注射、穿刺是针刺伤发生的最危险环节，其次是手术缝合和集中处置用过的锐器物和针头。护理操作过程中违反操作规程及不良的操作习惯也是医护人员发生针刺伤的主要原因。将拔下的头皮针回插入输液袋出口塞，将卸下的输液装置收集起来集中分离针头，增加了针刺伤的发生频率，此外，手术过程中戴单层手套、手对手直接传递手术器械也常常是发生锐器伤的高危险操作环节。

6.缺乏必要的防护用品和设施

例如，洗手设施比较落后，手动式水龙头依然存在，皂液、擦手纸不能满足临床需求，不能确保防护用品的供应，如防护面罩、护目镜、防渗漏隔离衣等缺乏，防护措施不到位也给医务人员工作带来了危险隐患。有研究表明，标准预防执行不到位，48%的人归因于知识的缺乏和用物的不方便，60%的人归因于自身。

7.缺乏必要的免疫预防

一些医院虽然制定了医务人员免疫预防措施，但落实不到位，如对密切接触者注射相应的预防疫苗等，不少医院在实际工作中却未认真执行。还有些医院由于经济原因或由于领导不重视，没有相应的保障制度。

（四）血液、体液传播疾病的预防措施

1.特殊工作场所的防护

在一些高危科室，如手术室、产房、急诊室、重症监护病房、供应室等，更要重视职业防护问题。在急诊室经常接触外伤患者，有时来不及做任何检查就得处理出血的伤口，此时护士应加强个人防护，操作时应戴手套，对不合作的患者，应请求他人协助，以减少感染的危险。手术室则应制定规范使用锐器的工作流程，包括手术中锐器的使用、传递、清洗、处置，锐器容器的配置，以及如何防范减少锐器所携带血液进入人体的方案，包括伤后处置的流程和促使护士按照标准预防要求执行锐器操作。

2.艾滋病职业暴露的防护

（1）加强培训：使医护人员从根本上认识日常防护的重要性，对各种防护的措施、医疗废物的处理及暴露后的处理流程都熟记于心，对答如流。

（2）认真洗手：遵循六步洗手法和医务人员手卫生规范，在接触每个患者前后都要彻底洗手，包括脱手套后。(www.xing528.com)

（3）个人安全防护：①医护人员要正确使用手套，大小合适，当手部皮肤有破损情况应先用创可贴保护好再带双层乳胶手套进行操作。②不要用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。③凡是有可能接触患者血液、感染性体液时，应戴口罩、手套，穿隔离衣，必要时还要戴一次性眼罩，避免污染的体液溅到眼睛里。

（4）安全处理锐器：①禁止回套针帽。必须回套时，应使用单手技术，可以把针帽放在无菌的治疗巾上，再用针尖去找针帽进行回套。②每个处置车上都应配置锐器盒，用过的针头要立即扔进锐器盒中，不能延缓放置。③锐器盒不宜过满，放置量不宜超过锐器盒的2／3。否则容易发生血液迸溅。④采血针最好使用对医护人员有保护作用的蝶形采血针，护士完全接触不到针。⑤在给患者拔输液针时，针柄一定要按在输液瓶上以防回身时刺伤他人。⑥护士在给患者处置时，尽可能由一名护士进行处置，处置时一定要先评估一下周围环境，减少人员的流动，防止在护士处理针头时由于其他人员的流动而发生针刺伤。

（5）血渍、血标本的处理：①如地面、墙壁上有感染者或患者血渍或分泌物，应先用浸有含氯制剂的湿毛巾覆盖消毒，同时要在旁边放警示标志，消毒时间为60 min，然后戴双层手套进行彻底擦拭。②在取送血标本时应戴手套，废弃的血标本不能直接扔进锐器盒中，必须交到化验室进行统一处理。

（6）医疗废物的处理：严格按照要求处理感染者或患者的医疗废物，要用双层垃圾袋，同时袋外要有明显的标志。

3.乙型肝炎病毒职业防护

我国是乙型肝炎病毒感染的高发区，医务人员是乙型肝炎病毒感染的高危人群。对医务人员进行乙型肝炎疫苗预防注射是避免和预防乙型肝炎职业暴露的重要措施。建议医务人员上岗前应接受乙型肝炎疫苗的全程接种，注射3针乙型肝炎疫苗，每针20μg，接种程序为0、1、6个月。在注射3针乙型肝炎疫苗后的1～2个月检查乙型肝炎表面抗体有无产生，如未产生抗体，应再继续接种。这是预防HBV感染最有效的预防措施，有效率为96%～99%，如果已知体液来源于HBsAg阳性的患者，应在24 h之内给予乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。

（五）血液、体液传播疾病暴露后处理

发生职业暴露之后采取正确处理措施，有助于防止职业暴露的进一步损害。

1.皮肤黏膜处理

立即轻轻由近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水清洗伤口10 min以上，再用0．5%安尔碘消毒（如果为皮肤黏膜暴露，则用流动清水或灭菌生理盐水反复冲洗）。

2.报告

填写《职业暴露登记表》上报预防保健科，包括发生的时间、地点、过程及采取措施和患者目前的状况等。

3.实施预防措施

预防保健科对被暴露者进行血清抗HBs水平调查，如果血清抗HBs＜10 mIU／ml，属于易感者，即采取预防性用药（1∶200 000乙型肝炎免疫球蛋白200 IU肌内注射，1个月后重复注射1次）。

4.建立医务人员职业暴露报告系统

医院感染控制部门建立职业暴露报告系统，以便医务人员在黏膜接触高传染性患者的血液、体液、排泄物后能向有关部门及时报告，并得到及时的咨询和处理，同时收集这些数据，定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的预防措施，以减少医务人员的职业感染的危险性。

5.艾滋病职业暴露后的处理

（1）皮肤黏膜处理：发生黏膜暴露后，立即用清水、生理盐水或无菌液反复冲洗，如果是眼睛黏膜暴露禁止使用眼药水进行冲洗，发生针刺伤或刀割伤暴露后，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用大量的生理盐水或流动水进行长时间冲洗，使用聚维酮碘、酒精等皮肤消毒剂进行消毒，禁止进行伤口的局部挤压和吮吸。

（2）报告：一旦发生艾滋病职业暴露后要立即报告，以便专家能及时进行评估，给予预防性用药。服药的时限是越快越好，一般在1 h之内服药的预防性效果最好。报告的内容包括事故的发生时间、地点、经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类、处理方法和处理经过。

（3）随访和咨询：在发生HIV职业暴露后，虽然医务人员能及时得到预防性用药，但服药后存在着明显的不良反应，有的医务人员心理压力过大，胃肠反应严重，经常有恶心、呕吐、无食欲等表现；有的还有抑郁、紧张、恐惧等情绪。针对职业暴露后医务人员发生的负性情绪，医院感染管理科应当及时与市级疾病预防控制中心进行汇报，并协助联系相关专家和心理治疗师，及时向职业暴露者提供信息和心理咨询，进行心理疏导，帮助职业暴露者树立生活、工作信心，同时尊重并保护职业暴露者的隐私。并在暴露后的第4周、第8周、第12周及第6个月时对HIV抗体进行检测。

6.乙型肝炎病毒职业暴露后的处理

（1）皮肤黏膜处理：同前。

（2）上报：上报医院感染管理科，填写职业暴露报告卡。感染管理科核实签名，向医院指定专家就诊、咨询、随访，对暴露者和暴露源做乙型肝炎病毒相关血清学检查。

（3）防治与复查：如果暴露源为乙型肝炎病毒携带者，乙型肝炎抗体＜10 mIU／ml、乙型肝炎抗体阴性或不清楚，则应立即注射乙型肝炎免疫球蛋白200～400 IU，并注射乙型肝炎疫苗20μg，1个月及6个月后分别注射第二针和第三针。并在3、6、12个月内接受乙型肝炎病毒复查；如果乙型肝炎抗体≥10 mIU／ml，可不用进行特殊处理，但要在3、6个月内接受复查。

尽管医务人员在医疗护理工作中发生血源性病原体职业暴露是不可完全避免的，但是美国CDC评估表明，62%～88%的血源性病原体职业暴露是可以预防的，因此，各级医疗管理部门、医疗器械生产部门和医务人员应当共同努力，预防和降低医务人员职业暴露的危险性。

【案例分享】 艾滋病职业暴露防护

（一）事情经过

2015年9月23日早上，某医院急诊护士在化补液时，左手示指不慎被针药的塑料盖子划伤，当时伤口浅表，长度0．5 cm左右，无出血，随后进行常规消毒处理。当日该护士夜班，24日凌晨0∶30分左右，一患者打铃呼叫，护士即刻到床旁发现患者留置针和三通中有回血，检查发现推泵的延长管被患者压于身下并脱落。立即予以更换，当右手拿起更换后的污染三通准备离开病房时，三通内的血液不巧滴在原本被划伤的左手示指上，血量在3滴左右。立即用清水冲洗，并用碘伏棉签消毒伤口。24日下午3∶30左右当知晓该患者被查出HIV阳性时。该护士才想起凌晨之事，立即口头报告护士长，护士长上报医院防保科，防保科让该护士抽血送至医院化验室，并建议其前往上海金山公共卫生中心就诊。24日20∶00左右，在公共卫生中心进行了相关病毒血清学检查，包括各类病原体DNA测定，人免疫缺陷病毒核算定量，人免疫缺陷病毒抗体测定，不加热血清反应素试验，梅毒螺旋体特异抗体测定等，并进行预防性用药，最后未发生HIV病毒感染。

（二）原因分析

（1）护士缺乏职业防护相关知识和自我防护意识，当皮肤发生轻微破损时，未引起重视，且未戴手套操作。

（2）护士在操作时未意识到会接触到患者血液，无全面防护意识。

（三）预防措施

（1）提高职业防护意识，在接触患者血液、体液时要戴手套，手上有伤口时更必须戴好手套，手套破损立即更换。

（2）管理者加强护士职业防护培训，使医护人员从根本上认识日常防护的重要性，对各种防护的措施、医疗废物的处理及暴露后的处理流程都熟记于心，对答如流。

钱桂香