在那位老年患者接受了拙劣的颅骨手术一命呜呼后，仅仅4个月，罗得岛医院的另一位外科医生就犯了一个相似的错误，在另一位患者头部错误的区域实施了手术。这一误诊行为受到了美国国家卫生部的谴责，并对该医院处以5万美元的罚款。18个月后，又一位外科医生在一名儿童的腭裂手术中搞错了施刀位置。
5个月后，一位外科医生在手术中搞错了病人的手指。10个月后，一个钻头被遗漏在患者的头颅中。
对于这些医疗事故和误诊现象，罗得岛医院已经赔付了高达45万美元的罚款。当然，罗得岛医院并不是唯一出现事故的医疗机构，但它却十分不幸地成为反面教材。当地的报纸对每个事故都进行了详尽的报道，电视台的记者也在医院门外安营扎寨。最终，连美国国家级的媒体都参与进来。“这个问题已经旷日持久。”一名美国国家医院认证组织的副会长对美联社记者如是说。美国卫生部向记者们发布声明：罗得岛医院是一家十分混乱的医疗机构。
“我感觉自己像是在战场上工作一样。”一位护士对我说道，“当医生们走向自己的车的时候，电视台记者就埋伏在四周。一个小男孩在手术前请求我，千万不要让医生意外地切掉他的胳膊。感觉就好像一切都失去了控制。”
评论家和媒体一拥而上，医院内出现了前所未有的危机。一部分行政人员开始担忧医院将会被吊销执照，而其他人则摆出了一副防卫的姿态，将电视台的人挨个请了出去。一位医生告诉我说：“我找到一个扣子，上面印着‘替罪羊’，我准备把扣子缝在衣服上去上班，但我妻子觉得这是个馊主意。”
然后，在86岁老人死亡前一周已经升任首席质量官的玛丽·莱科·库帕博士站了出来。在医院的管理工作人员会议上，库帕说，他们之前对于事态的认识都存在误区。
她说，所有的批评都不是坏事。事实上，医院获得了一次其他机构很难得到的机会。“我认为这是一个开始。”库帕博士向我说道，“医院很久以前就在尝试解决这些问题，但老是失败。有时候人们需要逆境的鞭策，而医院的这些负面影响就是巨大的逆境，它给了我们一个机会来重新审视这一切。”
罗得岛医院将所有非紧急手术部门关闭了一整天（当然，这也是一笔巨大的损失），并安排所有员工参与到一项高强度的培训计划中，这项计划强调了在护士和医务人员中下放权力的重要性，并强调了团队合作。会议罢免了原来的神经科主任，并选举了新的领导。医院还邀请了领先的医疗机构联盟——医疗保健改革中心来帮助并重新设计了手术保障机制。管理人员在每一间手术室内安装了摄像头，来监督手术过程中“暂停”和手术一览表确认的执行情况。医院的所有员工都可以通过一套计算机系统匿名举报那些危及病人健康的医疗错误。
在这些举措当中，有一些几年前就曾有人在医院中提出过，但一直没有得到贯彻。医生和护士们不愿意拍摄自己的手术过程，也不愿意其他医院的医护人员指指点点。但是，一旦危机笼罩了整所医院，每个人都愿意做出一些改变。
在发现错误之后，其他的医院也做出了类似的改变。几年前原本拒绝做出改善的医院的手术错误率也不断下降。一些机构，如罗得岛医院，在发现危机感充斥全局的时候，通常就会进行改革。例如，在20世纪90年代末，哈佛大学的附属医院之一柏斯以色列狄肯尼斯医学中心，就经历了一段事故和内耗相继爆发的时期。争端不仅见诸报端，在公开会议上也常常上演护士和管理人员对骂的闹剧。有传闻说，如果这种情况继续，将会有政府官员出面强制关闭医院的一些部门。面对外界的重重压力，医院内部不得不集思广益寻求方法，改变自己的机构文化。其中一种办法是“安全探讨”，即每三个月，就有一位资深医师要在上百名同事面前针对特定的手术或诊断开展探讨，或对一次有惊无险的医疗事故进行细致入微的描述。
“公开承认错误是很痛苦的。”就任柏斯以色列狄肯尼斯医学中心首席助理医师的唐纳德·摩曼博士说，“在20年前，没有医生会这样做。但现在，一种切实的恐慌感已经在医院中蔓延开来，即便是最棒的外科医生也愿意提及自己险些造成严重事故的往事。医疗行业的氛围正在改变。”
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优秀的领导者会抓住危机来重塑组织习惯。例如，美国国家航空航天局的管理人员尝试了数年时间，来完善机构的安全习惯，但1986年“挑战者”号航天飞机的爆炸让其之前所有的努力都宣告失败。而正是在这一悲剧之后，美国国家航空航天局才能够彻底检查自己对质量标准的执行情况。
同样，航空公司的飞行员花费了数年时间来说服飞机制造商和空管员重新设计驾驶舱布置和交通管制通讯惯例，但没有任何结果。后来，在1977年西班牙特内里费岛上的一次跑道事故中，583人丧命。事故发生后的5年内，驾驶舱设计、跑道程序、交通管制通讯惯例都进行了彻底的修订。
事实上，对于英明的领导者来说，危机是一种可以延长危机感的宝贵的机会。在国王十字站的灾后工作中，领导者把握住了这次机会。火灾的5天后，英国国务卿委派德斯蒙德·芬内尔作为特别侦查员对火灾事件进行研究。芬内尔从地铁系统的管理层着手，很快就发现大家都知道在这几年里，火灾一直都是一个很大的隐患，却没人着手进行改善。一些管理人员曾经建议构建一种能够明确防火责任的新型管理层级结构，还有人提议赋予车站经理更大的权力以沟通不同部门间的交流合作，但这些改革建议都没有得到实施。
当芬内尔准备提出自己的建议时，遭遇到了相同的阻力：各部门主管不仅拒绝承担责任，并且通过向下属施压拒绝合作。
所以他决定让媒体协助调查。(www.xing528.com)
他呼吁召开了一场为期91天的公众听证会，以揭露一个对多重风险警告不闻不问的组织。
他还向报刊记者们暗示说，地铁乘客一直处于极端的危险当中。他询问了数十位目击者，详尽描述了一个视地盘争夺甚于通勤安全的组织。在火灾发生的一年后，他发布了言辞犀利的最终报告。这本250页的“控诉书”，将沉溺于官僚糜习、庸碌无为的地铁系统曝光于天下。芬内尔写道：“虽然这只是针对某个夜晚发生的火灾事件而做的调查，但这篇报告最终会扩展成对整个地铁系统的检查。”在报告最后，他提出了尖锐的批评和建议，其实就是在说整个地铁系统不是极端无能，就是腐败透顶。
这篇报告立刻引起了势不可当的轩然大波。乘客对地铁办事处进行了围堵，领导层全部被解职。一系列新规则随之出台，地铁系统的风气也焕然一新。如今，每一座地铁站都有一位负责乘客安全的经理，每一位员工都有义务与乘客就最细微的风险迹象及时沟通。所有地铁仍能按时运行，但地铁系统中的习惯与和谐行为得到了优化调整，并且明确了防火责任的最终归属问题。在面对突发情况时，不管是否有僭越之嫌，每一名员工都有权采取行动。
一个企业，无论它的组织习惯产生了怎样恶性的“和谐”氛围，无论这些习惯是出于轻率还是疏忽，都有可能做出同样的改变。可能由于领导者的命令，一个存在功能障碍习惯的企业很难做出改变。但明智的领导者会寻求危机甚至创造危机感，并让大家都有需要改变的感觉，直到最后所有人都做好准备来彻底改变他们以往习惯的行为模式。
“你永远不会希望浪费一场严重的危机。”2008年全球金融危机之后，刚刚被任命为奥巴马总统参谋长的拉姆·伊曼纽尔说道，“危机可以为我们提供机会，让我们做之前不能做的事。”金融危机后不久，奥巴马政府说服不情愿的议会通过了总统的7 870亿美元经济刺激计划。议会还通过了奥巴马的医疗改革法案、修订了消费者保护法，并批准了数十项法案——从扩大儿童健康保险，到赋予妇女对工资歧视重新上诉的机会，不一而足。这是继“伟大社会”和罗斯福“新政”之后美国国内最大的政策变化之一。这一切之所以会发生，都是因为在金融海啸之后，立法者看到了其中改革的契机。
86岁患者的死亡和其他医疗事故给罗得岛医院敲响了警钟。自2009年罗得岛医院开始全面实行全新的安全规程，类似的医疗错误再也没有出现过。最近，罗得岛医院还获得了美国外科医师学会授予的灯塔奖。这是对医院在癌症病患护理质量的赞誉，也是对医院重症护理水平的最高认可。更重要的是，罗得岛医院的医生和护士纷纷表示，这家医院已经焕然一新了。
2010年，年轻的护士艾莉森·沃德走进手术室，协助一例常规手术。虽然已经在这里工作了一年，但她仍然是房间中最年轻、最没有经验的。手术开始前，手术组的全部成员集中在失去知觉的患者四周，叫了“暂停”。主治医生读着贴在墙上的一览表，里面详细记录着手术的每一个步骤。
“很好，最后一个步骤。”在拿起手术刀之前，主治医生说，“在我们开始前，还有人有什么问题吗？”
这种手术医生已经做了成百上千次。他的办公室墙上挂着满满的学历和获奖证书。
“医生，我有话要说。”27岁的沃德说道，“我想提醒大家，在手术的第一、第二环节之前，我们要稍事暂停。刚才您并没有提到，我只是想确认一下是否大家都还记得。”
在几年前，她可能会因为提出这样的评论而遭到责骂，甚至结束自己的职业生涯。
“多谢提醒。”医生说道，“下一次，我会记得提醒大家。”
“好了，我们开始吧。”
后来，沃德告诉我：“我知道，这家医院经历过一段艰难的时期，但现在医院内部已经十分团结了。我们所接受的培训以及所有的榜样都告诉我们，医院的整体文化都集中在了团队合作上。我感觉自己可以畅所欲言。在这里工作感觉真的很棒。”
[1] 本章引用的报道基于对罗得岛医院多名工作人员和涉事人员的采访，他们从各个方面提供了事件的有关情况。
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