伦敦地铁系统中的职责重新分配，习惯的力量保持和平

43岁的菲利普·布里克尔是伦敦地铁的职员，1987年11月的一个夜晚，他正在国王十字地铁站的大厅中检票时，一位旅客忽然拦住他并宣称在附近的电梯底部有一个纸团正在燃烧。

国王十字站是伦敦占地最大、最宏伟，同时也是客流量最大的地铁站之一，拥有数不清的自动电梯、走廊和隧道，有些甚至已经有上百年的历史了。尤其是这些自动电梯，向来以规模和古老闻名。一些由木质板条和橡胶扶手制造的电梯修建于数十年前，有5层楼那么高。每天，数量超过25万的乘客在途经国王十字站的6条地铁线路上来来往往。在傍晚下班的高峰期，车站售票大厅人山人海。大厅的天花板已经经过多次重新粉刷，几乎没人记得它原来的模样。

图6.2

那位乘客说，就在皮卡迪利地铁线一座最长的电梯底部，有个纸团正在燃烧。听到这里，布里克尔立即离开了岗位，乘坐电梯来到月台，找到了那个正在冒烟的纸团，用一本卷起的杂志把火扑灭。然后，他又回到了检票口。

对这件事，布里克尔并没有做进一步的调查，他既没有追究纸团着火的原因，也没有勘察火苗是否蔓延到车站的其他地方。他既没有向其他人员提及这件事，又没有给消防部门打电话。毕竟已经有专门处理火灾的部门了，布里克尔知道，在分工森严的伦敦地铁系统中，最好还是不要插手别人的工作。况且，即使调查到了火灾的可能性，他也不知道针对自己掌握的情况应该采取什么措施。地铁系统中严格的管理系统不允许他在没有上级授权的情况下与其他部门擅自接触。而且地铁员工之间流传的惯例告诉他，无论在什么情况下，都不能在地铁站内大声叫喊如“着火了”之类的话语，不能引起乘客的恐慌。否则，就是不遵守规程。

地铁系统始终被一套看不见摸不着的理论规则支配着，这种不成文的规则规范着每一位员工的生活。几十年来，民事局、信号工程处、电气工程处和机械工程处，这“四巨头”的领导者领导着整个地铁系统和各自的部门，他们才是地铁系统的老板，也在各自的部门里小心翼翼地守护着各自的权力。19 000名地铁员工在这套微妙的系统下谨小慎微地合作，才保证了地铁的正常运行。但是，这种合作建立在以上4个部门以及副手之间的权力平衡之上，而权力平衡又依托于成千上万名员工所坚持的习惯。这些习惯为四大部门及其代表挂出了免战牌，避免了内部争斗。而正是这个休战协定孕育出的政策不断提醒着布里克尔：你的工作不是调查火灾。安心工作，不要越矩。

“甚至在情况十分危急的时候，一名主管也不大可能会插手另一名主管的事务。”后来，一名调查员说道，“因此，工程主管绝不会关心操作人员在火灾避险和疏散程序上是否得到了该有的培训，因为他觉得这是运营主管该操心的事。”

所以在纸团起火的问题上，布里克尔未置一词。在其他的情况下，这可能是个无关紧要的小事儿。但这次，纸团起火背后隐藏着巨大的安全隐患。这件事告诉我们，如果内部的平衡不合时宜，那么不管有多完美，都会造成重大的危险。

就在布里克尔返回检票亭的15分钟后，另一位顾客在搭乘皮卡迪利地铁线的电梯时看到了一缕青烟。他将情况反映给地铁工作人员，最终，国王十字站的安检员克里斯托弗·海斯展开了调查。第三位乘客在发现了自动扶梯台阶下升起的火光和黑烟后，按下了紧急停止按钮，并大声呼吁其他乘客离开自动扶梯。一位警察发现自动扶梯长长的通道内冒出一缕黑烟，而在电梯的下半截，火苗已经蹿上了台阶。

但安检员海斯却没有呼叫伦敦消防队，因为他没有亲眼看见黑烟。而且，地铁系统不成文的规定要求，除非情况十分危急，否则是不能擅自联系消防部门的。而那位警察倒是注意到了黑烟，并且准备向总部汇报，但他的对讲机在地下根本不起作用，于是他爬了很长的楼梯来到户外，并联系自己的上司，后者最终联系了消防部门。在晚上7点36分的时候，也就是布里克尔初次接到火灾警告的22分钟后，一通电话才打到伦敦消防队：“国王十字地铁站出现小型火灾。”在那位警察通过对讲机向总部报告情况的时候，一批乘客正簇拥着涌入地铁站，跑下隧道，盘算着赶快乘地铁回家吃晚饭。

很快，将会有许多人丧生。

晚上7点36分，一名地铁工作人员合拢了皮卡迪利地铁线的出入口，另一名员工忙着将客流疏散到其他楼梯。每隔数分钟就会有新一班的列车到达。乘客下车后拥挤在月台上，楼梯底部人满为患。

安检员海斯走入一条通道，通道尽头是皮卡迪利地铁线自动电梯的机房，那里有一套专门用于自动电梯灭火的自动喷水控制系统。几年前，在其他地铁站发生的一起火灾造成了一系列骇人听闻的后果，在意识到突发的小火会带来巨大风险之后，这套装置应运而生。近30次的研究和批评称，对于火灾，地铁系统并没有做到未雨绸缪。每个月台都应该安置洒水器和灭火器，并且所有人员都应该接受培训，以便灾难发生时能够正确使用。两年前，伦敦消防队的副助理参谋长曾给铁路运营总监写信，并在信中抱怨地铁员工们缺乏安全的习惯。

“我真的非常担心。”他在信中写道，“我迫切希望，当火灾疑似险情出现时，乘客们能接收到明确的指示，地铁员工能够迅速联系消防部门。这能拯救不少的生命。”但是，安检员海斯却从没看到过这封信，因为它被送到其他的部门去了。除此之外，地铁方面的政策也从来没有被修改以回应信中的警告。在国王十字站，依旧没人知道该如何操作电梯的自动灭火器，也没有人被授权使用灭火器，因为这是该其他部门操心的事。地铁系统中让人们和平相处的规则确保了所有人固守岗位安分守己，而在职责之外，他们完全不闻不问。在跑过自动喷水灭火装置时，海斯只是匆匆地扫了一眼。

当他到达机房的时候几乎热晕了，这时的火势已经变得难以控制。他又跑回大厅，自动售票机前已经排起了长队，数百人在大厅中来来往往，走入月台或离开车站。海斯找到一名警察。

“我们必须阻止地铁进站，疏散所有乘客。”他对警察说，“火势已经不能控制了，到处都是火苗。”在纸团着火的半小时后，也就是晚上7点42分，第一名消防队员到达国王十字站。他刚踏入售票大厅就看到浓烈的黑烟蜿蜒在天花板上。自动扶梯的橡胶扶手已经着了火，橡胶燃烧的刺鼻气味到处蔓延，这时售票大厅中的乘客才意识到出事了。他们开始涌向出口，消防队员则逆着人流穿过拥挤的人群。

售票大厅下面的大火仍在蔓延，整座电梯都已经着了火，大火产生的高温气体顺着电梯竖井上升到顶部，冲到覆盖着约20层旧涂层的隧道天花板上。就在几年前，地铁运营总监曾表示，这些旧涂层可能会引起火灾。他说，或许他们应该在粉刷新涂层之前把旧的铲掉。

然而，更换涂层却不在他的职权范围内，这属于维修部的管辖范围。维修部长只是礼貌地向同事的建议表达了谢意。运营总监发现如果他要插手其他部门，那么其他部门很快便会回敬自己。

运营总监撤回了他的建议。在高温气体冲到电梯竖井的天花板上的同时，旧油漆涂层开始吸收气体中的热量。每当有新的地铁经过，都会像风箱一样将新鲜的氧气带入车站，进一步助长火势。

晚上7点43分，一列地铁到达车站，销售员马克·西维尔走下地铁。他迅速意识到周围的情况有些不对：空气能见度很低，月台上也挤满了人。烟雾在他身体四周飘荡，渐渐包围了停在铁轨上的车厢。他转过头想回到车厢里，但是门已经关上了。他开始敲打车厢的门窗，但为了防止车次延误，地铁部门有着如下非官方的规定：车门一旦关死，就不会再打开了。西维尔和其他乘客沿着月台跑上跑下，向司机尖叫要求他打开车门。这时，信号灯变成了绿色，地铁驶离了车站。一位女士跳下轨道，在地铁驶入隧道的时候穷追不舍。她哭喊着：“让我进去！”

西维尔走下了月台，走向警察，而警察正在指挥人群远离皮卡迪利地铁站的自动扶梯，走另外的楼梯。惊慌失措的人们焦急地等待着上楼。他们都能闻到浓烟的味道，挤作一团。西维尔感到一阵燥热，不过这燥热是来自火灾还是喧嚣的人群，他就不得而知了。最后，他来到一座停用的扶梯下方，顺着竖井爬上售票大厅。透过15英尺厚的隔墙，他的双腿能感受到从皮卡迪利地铁线电梯竖井内传来的阵阵炙热。后来他回忆道：“我抬头一看，周围的墙壁和天花板都在滋滋作响。”(www.xing528.com)

晚上7点45分时，一列到达的地铁将大量空气带入了车站。氧气大量涌入，皮卡迪利地铁线电梯中的烈火开始呼啸起来。下有烈火的蒸腾，上有灼热的天花板的炙烤，沿着竖井天花板四处蔓延的高温气体即将燃烧，也就是达到了“爆燃点”。此时，竖井内的油漆涂层、木质楼梯等一切可燃物都开始熊熊燃烧起来，爆燃的力量堪比枪筒内的火药爆炸，火焰吸收着热量，在竖井内加速攀升，规模不断扩大，扩散速度也越来越快，最终以火墙的形式冲出了隧道，冲进了售票大厅，里面所有的金属、瓷砖和人都着了火。半秒钟内，大厅内的气温就飙升到150摄氏度。一位搭乘了另一边自动扶梯的警察事后向一位调查员回忆说,他看到“一束火焰喷射上来，最终形成了一个火球”。当时大约还有50名乘客滞留在大厅内。

而在地面之上的大街上，一位行人感觉到了从地铁出站口涌出的热流，并看到一位乘客跌跌撞撞地跑出来寻求帮助。一名救援人员说：“我用右手抓住了他的右手，我感到他的手红得发烫，有些烧坏的皮肤粘到了我手上。”一位在爆炸发生时刚好进入售票大厅的警察，事后在病床上向记者回忆道：“一个火球打到了我的脸上，我就摔倒了。我的手上也着火了，我感觉我的手被烧化了。”他是最后一批逃离大厅的幸存者之一。

在爆炸发生一段时间后，数十辆救火车才赶到。但根据消防部门的有关规定，消防队员没有动用安装在地铁站内的消防栓，而是把水管接在街边的消防栓上。另外，由于没有员工用蓝图向他们展示地铁站内的布局（这些图纸被锁在一间办公室里，无论票务代理还是车站经理都没有钥匙），大火最终被扑灭已经是几小时之后的事情了。

凌晨1点46分，即在乘客注意到纸团起火的6小时后，火终于被扑灭了。在这次事故中，31人死亡，数十人受伤。

“为什么地铁会直接把我带到火灾现场？”火灾次日，一位21岁的音乐教师在病床上问道，“我看见火在烧，人们在哭喊，为什么没有一个人对这件事负责？”

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为了回答这些问题，我们首先要考虑伦敦地铁系统正常运转需要依靠的一些让人和平相处的规定：

票务人员的权责范围被限制于贩卖车票，因此，就算他们看到着火的纸团，也会为避免僭越之嫌保持沉默。车站的工作人员并没有接受过关于使用喷水灭火系统或灭火器的训练，因为这些设备是由其他部门负责的。

而伦敦消防队的火灾警告信被直接送到运营总监的手里，有关信息没有得到共享，因此车站安检员从来都没见过消防队的警告信。

而其他人员接到的指令是：尽量不要造成乘客的恐慌，因此不到万不得已的情况，不要擅自联系消防部门。

消防队则坚守着绝不使用其他机构安置的消防栓的命令，坚持使用自己的街道消防栓，而拒绝使用售票大厅里的水管。

就某些方面来说，这些规则还是很有道理的。例如，票务人员只负责售票而不插手其他工作（比如留意火灾的征兆等）的习惯之所以存在，是为了应对几年前售票亭人手不足的情况。那时候，票务人员经常离开岗位去捡垃圾或者给找不到车次的乘客指路，结果售票亭前往往会出现长队。因此，票务人员被勒令留在工作岗位，只管卖票，不许插手其他的事务。这个决定十分奏效，长队不见了。即使票务人员发现售票亭外出现了什么情况，但因为超越权责范围，所以也只会顾好自己的工作。

那么，为什么消防队员要坚持使用自己的设备呢？这个习惯来自10年前的一场事故。消防队员在把水管挂接到陌生的管道时浪费了过多的宝贵时间，致使火灾在一个车站内肆虐。事后，消防队员一致认为，最好还是使用他们最熟悉的设备。

换句话说，这些惯例都是有理有据，事出有因的。地铁系统十分庞大和复杂，只有当内部和谐消除了所有的潜在障碍后，才能顺利地运作。和罗得岛医院内的情况有所不同的是，在地铁系统中，每一个内部和谐都创造了真正的权力均势，没有任何部门占据上风。

但还是有31人在事故中丧命。

在这场火灾爆发之前，伦敦地铁系统中的惯例与和谐似乎是合乎逻辑的。但在火灾爆发时，一个严重的问题凸显出来：没有一个人、一个部门、一名主管能对乘客的安全负起最终的责任。

有的时候，当一个部门、一个人、一个目标有优先权时，其他的就会显得次要，虽然这可能不受欢迎，或者会威胁到让地铁列车准时运营的权力均衡，但这是有必要的。有时候，内部的和平相处反而会制造出让一切和谐都化为泡影的危险。

当然，在这个结论中存在着一个悖论。一个组织如何才能在按习惯平衡权力的同时，甄选出一个凌驾于其他人之上而拥有优先权的个人和目标？护士和医生如何在权力均摊的同时，确定到底要由谁来主持工作？地铁系统又该如何在优先保证安全的情况下，避免系统内部因权力争夺而陷入困顿，即使这种做法意味着要将之前的权利规则推倒重来？

托尼·邓吉在接手倒霉的海盗队时，保罗·奥尼尔在担任麻烦重重的美铝CEO时，都发现并利用了同样的优势，而这就是答案。霍华德·舒尔茨在2007年回到萎靡不振的星巴克时，利用的也是同样的机会。所有这些领导者都抓住了源自危机的可能。在变化动荡之中，组织习惯会变得极具可塑性，足以让人重新分配责任，创造出更加公平的权力均衡。危机是如此宝贵，实际上，有时候应该让人感觉灾难将至，而不是让其就此淡化。