21世纪初医疗保险支付方式改革及治理环境研究成果

1.门诊服务的支付方式改革

2007年《加强法定医疗保险竞争法》对SHI医师的补偿办法作了改革。第一步，2008年1月对统一价值标准作了改革。2008年的统一价值标准通过平均增加10％点数的方式增加了医师服务的价值，同时进一步将家庭医师和专科医师的补偿标准化。为了提升医师收入的透明度，每一点对应固定的货币价值，统一价值标准下的医疗服务的点值被设为统一指导价，进而形成欧元费用代码。

自2009年1月起，原来的门诊总额预算方法被更加灵活的考虑人口发病率的方法取代，新的预算费用包括了三个部分，第一，也是核心的部分，是以发病率为基础的总补偿费用，主要参考患者诊疗要求、区域定位指标值和每个疾病基金的参保人数等得来。总预算额度由地区疾病基金和地区SHI医师协会谈判确定。第二，疾病基金用于应对不可预测医疗需求时的准备金。第三，疾病基金在以固定价格对个别医疗服务进行支付时超过或高于以发病率为基础所得总费用的部分。除此之外，这一年同步实施了对服务量的控制，开始计算每个SHI医师每季度基于实际的标准服务量。标准服务量设置一个医师可以在特定时期提供账单而且能在欧元费用代码范围内可支付的服务量。在每一个季度之初，医师会被通知预期的标准服务量。标准服务量等于医师所在特定专科组别的病种率乘以该医师的病种数，再乘以发病率为基础的权重因素。一个医师所能覆盖的病种数会受到数量限制。如果一个医师超过了标准服务量，他会（在该年未来季度）得到一个递减的标准服务量。

2010年以发病率为基础的总补偿费用（作为所有补偿费用的主体部分）又得到细化，即在该年第三个季度开始，将永久地分成了两个部分，一部分用于专科医师服务，一部分用于家庭医师，从而避免资源互相挤占。同时，对不受以发病率为基础的总额费用限制的医疗服务，都设置了服务量封顶线，而对于特定病种的“自由量裁服务”，则设置了基于质量的额外服务量。总体而言，地区SHI医师协会和疾病基金目前主要基于标准服务量和以质量为基础的额外服务量等指标对门诊医师医疗服务量进行控制。

2.住院服务支付方式改革

2004年所有医院仍然实施原有的总额预算制度，DRGs只是作为支付单元，制度转化开始于2005年，到2010年初，转化阶段结束。目前全国范围内医院补偿的公式为：病例组合数（或病例组合指数×病例数）×州级基准费率。此时，德国医院的补偿制度全部转为DRG预算制度。如果医院一年的实际收益超过约定的医院收入预算，医院必须返还多余收入的65％（相反，实际收入少于约定预算，将受到25％的差额补偿）。还有一个机制用于预防约定医院收入的逐年增长：多余病例组合的基准费率降低25％（比如，多余的服务量只能获得75％的补偿）。

之后，《医院筹资改革法案》又对医院引入了以绩效为基础的定额补助制度，将之与DRGs有效融合在一起。此外，德国还引入了整合式医疗的试验项目，期望将基础医疗和二级医疗连接起来治疗某些患者群体。

3.21世纪初医疗保险治理环境

这一时期仍然将竞争激励作为重要内容，并发生了明显的变化。一方面是付费方和提供方本身构成都有变化：疾病基金的数量变化（参见图1）、医院的所有制变化（私人医院数量增多，公立医院数量减少，但后者在床位数上仍占优势）以及整合式医疗的发展。这些变化说明医疗服务付费方和提供方的竞争都在加剧，也表明基础医疗与医院服务完全分离的状态有望通过支付方式的改革得到改变。(www.xing528.com)

图1　德国疾病基金数量变化趋势

资料来源：Busse R，Blümel M.Germany：Health System Review.Health Systems in Transition，2014，16（2）：1-296.本图由作者自制。

另一方面是为了实现支付方式在国家层面的可调节性和政府的有效干预，这一时期的突出特点是医疗保险基金筹资、分配和支付标准决策权力的上移。这是政府加强干预的第一个表现。

2007年《加强法定医疗保险竞争法》的核心内容是引入中央再分配基金池，也称健康基金。一方面，它将法定医疗保险的筹资集中，使得疾病基金的分配标准化；另一方面，对门诊医师的补偿也进行了标准化处理，浮动点值转变为统一指导价。2009年，门诊医疗新的预算方法中还引入了服务量的标准化。而在医院部门，DRG单一定价制度也被列入计划日程，在随后的几年内，DRG制度逐渐过渡为州层面的统一价格机制。这一系列“标准化”倾向的改革措施，表明德国支付方式的改革带有了明显的政府干预色彩。第二个政府加强干预的表现是权力的集中和上移，政府于2004年以法律的形式将社团组织联邦层面的付费方一提供方协调委员会集中到联邦联合委员会（参见图2），随后将所有决策制定的权力赋予一个代表小组，而联邦联合委员会的代表中政府部门名额占了大多数，这被莱因哈德·巴斯等评价为具有了更多的“政治性”。

图2　联邦层面社团组织形态的变化

资料来源：作者自制。

值得注意的是，在以上组织形态的变化中，医疗服务付费者和提供者之间的自治性发生了变化。政府力量不仅介入了疾病基金的管理和分配，还在组织形态上占据优势，医疗服务的付费者和提供者的自治性都受到限制，其中门诊医师的自治性在这个过程中降低得比较明显。