20世纪末至21世纪初医疗保险支付方式改革及治理环境

1.门诊服务的支付方式改革

门诊服务的支出目标制一直延续到1996年，而自1992年以来，尤其是1995—1996年，医疗服务点值的货币价值不断降低。为了阻止这种趋势，1997年引入了一种新的补偿分配手段，有学者翻译为“医生诊疗预算”，用以限制对每一名患者所提供医疗服务的数量。在一个计费期间，预算额度的计算以每个病种所对应的点值和参与治疗的患者数为基础。而且，对SHI成员（包括他们的家属）以及年老退休人员赋予不同的点值。如果医生的必要诊疗费用超过了既定的点值，他不会受到额外服务的补偿。实际上，这种制度的引入意味着门诊医师付费方式从按服务项目付费转变为按人头付费和按病种定额付费。这一阶段的新制度对医疗服务提供者的行为确实产生了明显的影响，有学者发现这一制度稳定了点值，因为1997年之后，点值没有继续降低。但是这些影响似乎又走向了另一面：总额预算控费措施的引入和相应的支付方式的变化（引入按人头付费）引起了医疗服务的供应不足，按人头付费和按病种定额付费确实发挥了保持低水平医疗费用的作用，但是没有体现在提高医疗质量方面的激励。

然而，SHI通过预算限制来控制医疗费用的手段，也给医生带来其他方面的刺激。医师有动力寻找其他收入来源，最重要的是参加私人医疗保险的患者。另外，社会救助下的患者也成为额外的收入来源，因为这部分患者的医疗费用由税收承担，而且主要基于私人医疗保险的补偿办法进行支付（2004年1月，社会救助资金也被纳入社会医疗保险基金的预算之内，从而消除了对医师的激励）。1998年SHI医师协会通过的所谓个体医疗福利（即个人自付部分，不受SHI补偿）也成为该协会争取额外收入的尝试。

2.住院服务的支付方式改革

1996—2003年，德国SHI医院的支付方式综合了前期各种支付方式，同时引入按病种付费，对于不能实施按病种付费的医疗服务，则实行科室预算。这一做法将筹资风险全部转移到医院，从而迫使医院提高效率，但是，怎样监督医院内部的效率和提供具有成本效益的医疗服务，还有待解决。同时，预付制度要求在医院内设置一个切实可行的成本核算制度，但是，当时德国医院的核算制度仅限于达到政府所要求的标准，还没能被作为内在成本控制机制或规划手段。

自2004年1月起，德国对澳大利亚版的按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，以下简称DRG）进行了改良，并要求所有急症医院逐步实施以DRG为基础的预算制度，同时希望此制度逐步转变成为价格制度，即统一每一个病例组合的支付费用，在此基础上制定预算。(www.xing528.com)

3.20世纪末、21世纪代初的医疗保险治理环境

首先，政府希望将费用转移至患者和参保人。这一阶段的主要目标在于提高医疗服务的质量和效率，同时不增加企业的负担。这些措施主要体现在2004年实施（2003年10月通过）的《法定医疗保险现代化法》中。

其次，继续鼓励不同级别医疗机构的纵向合作。在1993年尝试“守门人”制度之后，2004年强力推行“家庭医师照顾模式”，试图将更多患者留在初级医疗机构。

最后，将医疗付费者和提供者的谈判与合作用于支付方式改革。以DRG的引入为例，为了准确计算DRG费用权重，疾病基金协会筹资建立了德国DRG研究所，主要负责计算费用权重，每一个德国医院被要求每年向研究所提供医院相关数据，研究所依靠从这些回溯性数据来探索DRG分组机制。任何一版DRG制度都基于前两年的费用和结构数据计算而来。每一年在发起协议谈判之前，SHI会向每个医院发放DRG目标的电子表格，里面建议的病例组合指明了DRG点数及总数。在总点数之内允许通过再分配的形式减少、甚至移除一些病例组，但是制度不允许减少总体的病例数、病例组合或总预算。谈判集中于医院DRG点数的分配、病例组合和全国意义上的增幅，还会涉及对未纳入DRG系统的新诊疗方法和自由量裁服务的支付方式。谈判双方为DRG主要组别商定一个“范围（corridor）”，当实际的服务量或病例组合低于这一范围，且对额外合理诊疗的支付超过这一范围时，医院要向SHI返回一定资金。年末，SHI从医院收集账单和待支付的医疗记录数据，并进行审查、批准和支付。医疗审查委员会对不清晰或有争议的病例作出决定。