20世纪90年代初支付方式改革及治理环境

1.门诊服务支付方式的改革

在门诊部门，从20世纪60年代起，门诊医师主要通过有总额限制的按服务项目付费制度。从疾病基金到门诊医师（个体或集体）要经历两个步骤：第一步，地区疾病基金基于参保人数与地区医师协会谈判并支付医疗费用总额；第二步，地区SHI医师协会向其会员分配总费用，依据是国家统一价值标准以及地区层面与疾病基金在个体“费用分配协议”中达成共识的“费用分配标准”。在分配给SHI定点医师之前，单个的地区医师协会必须核查个体SHI医师的会计数据，并把所有SHI医师的个体数据组合起来。在统一价值标准中，所有服务都以点的形式表示价值，而非货币单位。每个SHI医师每一季度末向地区医师协会汇报所提供服务的总点数。

因此，门诊部门的按服务项目付费可以归结为一个简单的函数式：总支付费用=点数×点值。疾病基金对门诊医疗服务的支付方式的改革是从改变三个变量的关系开始的，而为了控制医疗费用，德国最多的尝试手段是对总额进行预先控制。

1987—1991年，门诊医师的医疗服务费用的控制通过设定支出上限来实现。支出上限制，即在每一季度结束时对转化因子（基于某季度医师费用的总体期望水平和该季度实际的医疗服务量，可以回溯性地计算转化因子）进行回溯性计算，在这种情况下，由于总医疗费用水平等于医疗服务项目数（没有明确控制）乘以服务的单位价格，总医疗费用的控制通过调整价格或转化因子来实现。

1993年医疗卫生改革前后，门诊医师的总费用的控制主要采用了支出目标制。与支出上限制的不同之处在于预先设定转化因子，通过计算当年医师费用的期望水平，并估算该年的医疗服务量，由此得出转化因子。同时为了控制医师总费用的不合理增长，新法案将门诊（即一般）医师费用的增长率与疾病基金参保人的收入增长率联结起来，医师费用增长率范围控制在1993年和1995年之间。起始基准增长率的计算以1991年医师总费用为基础。因此，1993年的医师费用目标为1991年医师费用加上1992—1993年收入增长的量，1994年医师费用目标为1993年医师费用加上1993—1994年收入增长量，依此类推。

2.住院服务支付方式改革

与门诊部门类似，疾病基金对医院服务的支付方式的改革也是以1993年的医疗卫生改革为重要节点。1993年以前，医院所获补偿基于每床日费率（per diem rates）计算，在一个医院内实行统一费率，而不论医疗强度、住院日和诊断，但是医院之间存在费率差异。这一同质性补偿制度造成不同科室间极大的互补，早期治疗费用被较晚期治疗费用补贴，重病治疗费用被轻症治疗费用补贴。因此，产生了一般每床日费率和特殊每床日费率的区分，允许医院对一些高成本诊疗的特殊费率进行评估。特殊每床日费率针对患者群体的不同进行额外协商。这些群体包括慢性病或精神疾病、妊娠期妇女、新生婴儿以及烧伤患者等。对于非常特殊的医疗服务，如器官移植、种植医疗和特殊手术诊疗，都实行以病种费用为基础的付费制度。(www.xing528.com)

具体而言，个体医院与疾病基金之间经过谈判确定对每床日费用的年度弹性预算。预算基于来年预期使用率和历史费用数据进行计算。因此，每床日费率等于总协商预算除以预期使用率。如果没有达到预期使用率，医院只承担25％的已发生损失，而剩余部分由疾病基金补偿，因为总费用的75％被视为固定的，只有25％取决于使用率。当一定时期内使用率超过弹性预算时，医院只被允许保留25％的利润。这一计算方法的目的在于激励医院更有效率地经营，同时赋予个体医院更多的责任。然而，由于大部分医院尚未形成可信的内部成本测量方法来预测年度支出，同时也因为他们只承担一个名义上的损失比例，所以这一计算方法的有效实施缺乏激励。另外，医院管理者受到院内医师的压力，他们希望将足够的资金用于发展自己的科室服务上，他们认为医疗质量和最大可能的治疗具有优先性。1993年的医疗改革也致力于解决这些问题，并计划广泛推进按病种付费的实施。

1993—1995年，总额预算制逐步引入所有医院，即统一的医院基础费用和科室具体费用相结合。预算总额以1992年预算为基础，同时在此期间只依据疾病基金收入的增长率计算增加额。

3.20世纪90年代初的医疗保险治理环境

首先，控制医疗费用增长得到政府的重点关注。1977年，德国政府颁布了《医疗保险费用控制法案》，核心的措施是稳定医保缴费率，在当时取得了明显的效果；但是到1990年前夕，德国在控制医疗费用增长方面并不成功。进入90年代，控制医疗费用快速增长成为历届政府在医疗领域的主要议题。

其次，刺激疾病基金之间竞争的法案出台。比如1992年颁发的《卫生结构法案》（1993年1月1日实施）和1993年《卫生保健改革法案》取消了参保人选择疾病基金的专业性或地域限制之后，疾病基金之间的竞争更加激烈；同时，法案也致力于提升医疗机构之间的竞争效率，门诊机构与医院之间的界限进一步模糊了。不同级别医疗机构的纵向合作受到鼓励，从1993年开始尝试“守门人”制度。

最后，在已有的支付方式外施加医疗行为控制。虽然门诊服务实行了支出目标制，但是疾病基金对门诊医师进行支付的具体方式仍然是按服务项目付费。这样，门诊医师处在一个囚徒困境之中，如果不考虑其他医师的行为，个体医生可以通过扩展服务来使他的收入在总费用中的比例最大化。因此，在实际中，为了得到一定水平的收入，门诊医师仍然被迫提供更多的服务。为了达到控费效果，德国同时引入了经济监督的方式对个体医师的行为进行控制，设置了代表疾病基金和医师协会的委员会，该委员会对每个医师总体服务水平进行比较，包括开处方药、救护车服务和其他诱导服务（与专业团体的平均水平有出入的）等。如果医生的服务水平大大超过平均水平，他将被要求向医师协会返还不合理服务产生的收入。为了限制医生转入私人部门，1993年《卫生保健改革法》允许地区医师协会按照新医生的专科类别分地区严格配置，任何有此意愿的医生都必须在开始私人诊疗之前至少在医院类医疗机构工作6年。