健康中国的城镇居民基本医疗保险：分析与实施

我国城镇居民基本医疗保险政策面临一些制度实践环节的现实问题和理论问题。何文炯提出要实现医疗保险制度从“人人享有”转向“人人公平享有”，必须解决以下4个问题：一是树立公平理念，逐步缩小人群之间、城乡之间和区域之间的社会医疗保险待遇差别，保障社会成员基本医疗需求；二是优化制度设计，增强社会医疗保险制度的公平性、可持续性和制度运行效率；三是完善体制机制，理顺经办和管理体制，健全筹资、待遇调整和结算机制，深化医疗卫生和药品流通体制改革；四是提高服务水平，做到方便、快捷、优质、高效。^[14]笔者认同以上政策问题，认为经过系统的梳理和探讨，在下一阶段的制度建设和完善过程中需要采取以下政策措施。

首先，在参保环节，需要重新界定“城镇非从业居民”的定义，扩大城镇居民的范围，并采取积极的措施将大部分流动人群纳入参保范围。在城市居民分类方面进行简化归并，直接分为成年人和非成年人。或者取消不同的人群分类，按照统一的标准参保、享受制度待遇。针对流动人群的参保问题，取消户籍制度的严格限制，分批逐步地将流动居民纳入本地的城镇居保体系中。同时，制定连续参保的激励性措施，将参保时间与医保待遇挂钩，并建议加大优惠幅度和比例，每年增加2%，最多可以增加15%～20%。如果一年内未发生疾病，可以享受免费体检一次等。

其次，在筹资环节，一是需要相应简化筹资的分类，筹资标准可以统一。针对特殊人群（如老年人、贫困居民或者学生）的参保费用，除个人筹资部分外，不足部分由财政统一补助。二是暂缓政府以行政命令式的方式大幅度提高筹资标准，明确界定参保居民、中央政府与各级地方政府的筹资标准，在筹资之前应该进行缜密的调查研究和听证会，在听取各方意见的基础上形成一个恰当的筹资标准和分担比例。三是探索多元化的筹资方式，建议参照城镇职工的筹资方式，与当地居民的平均收入水平挂钩，收取个人筹资费用。

再次，在服务利用环节，一是需要将门诊纳入医疗统筹范围，但必须避免“撒胡椒面式”的保障。在现行的城镇居保制度试点中，部分城市虽然实现了城镇居保门诊统筹，但陷入了为改革而改革的陷阱，有将国家政策简单化的趋势。部分城市门诊统筹部分不设起付线，但设置了比较低的封顶线，如200～300元，这有可能造成医保资金的不合理利用。主要原因在于医疗保险的原理是社会保障的“大数法则”，通过居民筹集资金“聚沙成塔”，在比较广的范围内建立一个分担医疗风险的“保险池”。门诊统筹政策的本意是鼓励参保居民能够到社区卫生服务中心等基层诊疗机构就诊，实现在医疗合理分流的同时，帮助居民养成及时合理诊疗的就医习惯。而现实中门诊可报销到低封顶线的做法实际上误解了政策目标，将人人享有医疗保障等同于人人享有相同的门诊报销额度。结果是虽然人人享有了门诊报销，但实际上没有起到真正减轻居民医疗风险的作用，反而分散了医保资金的使用效果。二是要随着经济的发展和社会物价水平的提高，逐步提高医疗费用的保险比例。在充分使用医保基金的基础上，对大病、重病以及因病造成灾难性支出的家庭进行二次补偿，提高城镇居保制度实际分担医疗风险的水平和效率。三是探索城镇居保制度与新农合制度合并的可能性，并逐步制订出制度融合的时间表。

最后，在现行制度环境下，短期内要大幅度提高城镇居保的筹资水平和保障水平，空间均十分有限。因此，当前的城镇居民基本医疗保险制度迫切需要进行3个方面的改革：

一是进行医保支付制度的改革。在医保支付制度的改革方面，目前支付方式的改革对于医保的风险分担功能重视有余，而对其谈判功能、监控功能和信息功能重视不足。要提升医保支付方式的整体功能，需要完善医保的其他三大功能，对医保整体功能进行开发。因此，未来城镇居保当年医保支付方式改革首先需要从理念创新着手。即从资源中心向权益中心转变；从以医保控费为核心转向医保的公平享有；从单一的购买方向大户谈判的角色转变。^[15]在引导医疗服务供方向公益性方向转变的时候，还需要十分重视和医疗价格补偿机制的改革相配合。如果不改革扭曲的医疗价格机制，重新对医疗服务价格进行制度设计，仅靠简单的降价方式来进行调整，支付制度改革的政策目标也将难以实现。

在具体的路径方面，医保制度不能片面地为改革而改革，也不能说哪一种医保支付方式就是好的医保支付方式。从目前的改革方向来看，应该推行混合型的支付制度改革，在不同的情况下采取最为有效的支付方式。此外，过去的医保支付方式改革都将医保与医院的关系定位为不相容博弈的双方，即医院想通过不合理的医疗行为违规获取更多的收入。医疗保险机构则主要承担监控的职责，监督医院的不合理医疗行为，由于市场价格机制的不合理、医疗机构的运行机制不合理，两者处于时刻的博弈和对立状态，始终无法调整两者的利益关系。因此，医保支付方式改革需要寻求一种双方协作、共赢的基础措施。通过医保支付方式的契约化管理，明确各方的权利和义务，能够在现行的制度和环境下，达到多方目标利益的均衡。在新医改的推动下，利用居民医疗保险的大户谈判功能，通过协商议价的方式来寻求合作共赢的机制，从而在现有的体制下来规范和协调双方的利益和行为，达到医保支付方式改革的功能目标，共同推进医疗卫生事业的发展。

二是结合医疗服务体系的改革，促进社区卫生服务尤其是家庭责任医生制度的构建，以形成医保费用的“守门人制度”。积极发展社区卫生服务是控制医疗费用过快增长的重要举措，也是增强医疗服务利用的可及性、公平性，缓解“看病难、看病贵”问题的有效途径。目前，社区医疗服务还没有在全国普遍推行，多数患者看病就医还是习惯于选择大医院，这正是造成群众“看病难、看病贵”问题的原因之一。^[16]在当前我国城镇居民基本医疗保险制度相对较低的筹资水平和较高的保障程度要求的现实条件下，要完善城镇居民基本医疗保险政策，一个最为关键的地方就是要和有效的医疗服务体系相衔接。充分利用社区卫生服务的优势，以低成本、经济适应的服务方式来提供方便适宜、经济可靠的基本医疗和公共卫生服务，切实提高居民的健康保障水平。

从具体的政策路径来看，构建有效的服务体系需要家庭责任医生制度的支撑。由于城镇居民健康需求水平超越社会经济发展的承担能力，加上不断加剧的人口老龄化的现实国情，医疗资源短缺与居民健康需求发展的矛盾将在一定时期内长期存在。“早发现、早干预、早治疗”的家庭责任医生服务模式是在目前国情下解决群众“看病难、看病贵”问题最重要的可行路径。作为基本医疗和公共卫生服务两个网底的家庭责任医生服务模式由于其连续性、综合性、个性化的服务特点和优势，既可以做到防治结合，对诊断明确的慢性病进行早期检测、定期观察、合理用药、按时服药以及生活行为方式指导等综合干预，又可以在相对较低的成本下为居民提供基本医疗服务和更高服务的诊断方案的指导。做到节约医疗资源和医保费用，提升居民健康的政策功效。

当前家庭责任医生制度改革的政策核心目标是提供有价值的服务，通过给固定辖区内的固定服务人群提供连续性、综合性、个性化的服务来体现其服务价值和效用。而服务价值和效用提高也会反过来增强社区居民对家庭医生的依从性和依赖性，进而建立起长期稳固的服务关系，从而引导并逐步形成事实上的社区首诊、逐级转诊的目标。家庭责任医生制度的改革发展既需要通过家庭责任医生的培养和培训来不断提高其服务水平和内在价值，也需要通过制度的激励来鼓励家庭医生创造有价值的服务。因而家庭医生制度的推行需要和医保支付方式改革结合起来，通过医保签约服务费的方式来提高家庭医生的收入水平和家庭医生自身的价值，将家庭医生制度逐步建成参保居民健康和医保费用的双重“守门人”。

三是必须加强对医保基金的监督和管理，提高医保机构的经办效率。当前有限的医保资金因为监管不力还存在很大的浪费。随着城镇居民基本医疗保险基金规模的不断壮大，医保基金管理的风险也在不断增加，一些违法违规的医疗服务行为表现突出，欺诈骗保的行为时有发生。医疗保险经办工作中既要防止医疗服务供方的骗保行为（如虚构医疗服务、伪造医疗账目），又要防止医疗服务需方的骗保行为（如伪造报销单据、骗取医保药物转卖），同时还需要应对更为复杂的供需双方合谋的骗保行为（如诱导需方过度医疗、不按医保支付规定的范围和比例进行结算等）。因此，必须通过加强医疗保险的力量来弥补市场的信息不对称。从目前的情况来看，“医疗保险对于医院和医生的监督与制约作用正在逐步加强。医疗保险机构有专职人员与医院长期打交道，甚至工作人员本身可能就是学医出身，对基本医学知识以及医院工作程序很熟悉，与医务人员之间的信息不对称程度较轻，由他们负责去规范医院和医生的诊疗行为，约束力很强”。^[17]通过医保机构对医院的监督，可以有效抑制医生诱导需求的行为。在目前各地医保经办机构人员较少、经办力量不足的情况下，需要加强医保经办队伍的力量。建议将各地医保经办机构实体化，建立一支专业化、职业化的医保监管队伍，通过加强医保与卫生信息系统的联网建设等方式来监督定点医疗机构的行为。除此之外，还可以广泛地利用多种外部监督主体的力量，如通过参保居民、新闻媒体、人大代表以及鼓励定点医疗机构之间的相互竞争、相互监督来实现对医保经济管理和使用的监督。总之，只要是有助于提升医保基金管理的技术和方法，都应该加以重视。

【注释】

[1]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见［EB/OL］.http：//www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm.

[2]2012年社会蓝皮书发布：我国城市化水平首超50%［EB/OL］.http：//china.cnr.cn/ygxw/201112/t20111220 508950435.shtml.

[3]孙群.城镇居民医疗保险制度科学化的思考［J］.江淮论坛，2011（2）：130-133.(www.xing528.com)

[4]朱彪，袁长海，黄思桂，等.山东省城镇居民医疗保险试点中反映的问题及对策［J］.中国卫生事业管理，2010（1）：17-18.

[5]刘雪.城镇居民基本医疗保险试点存在的问题与对策--以济南市为例［J］.劳动保障世界，2010（6）：29-33.

[6]刘军强．中国如何实现全民医保？--社会医疗保险制度发展的影响因素研究［J］．经济社会体制比较，2010（2）：115-122.

[7]何毅.医保“扩面”进程、职退比与基金结余管理--基于省际面板数据的研究［J］.保险研究，2012（5）：97-110.

[8]朱彪，袁长海，黄思桂，等.山东省城镇居民医疗保险试点中反映的问题及对策［J］.中国卫生事业管理，2010（1）：17-18.

[9]县级财政仅够“吃饭”54县自主安排不足3成［EB/OL］.http：//news.hexun.com/2013-01-17/150249008.html.

[10]贺小林，梁鸿.社区卫生服务门诊统筹政策的成效与经验［J］.中国卫生政策研究，2011（4）：16-21.

[11]审计署发布新农合医疗和城镇居民医疗保险基金审计情况［EB/OL］.http：//finance.people.com.cn/n/2012/0802/c153180-18654980.html.

[12]推进门诊统筹和付费方式改革视频会议召开［EB/OL］.https：//www.zgylbx.com/index.php？m=content&c=i ndex&a=show&catid=6&id=16384.

[13]梁鸿.重视医保谈判机制设计［N］.健康报，2012-4-23：05.

[14]何文炯.从“人人享有”到“人人公平享有”--社会医疗保险需要解决四大问题［J］.中国医疗保险研究，2012（1）：13-16.

[15]梁鸿，贺小林.医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析［J］.中国医疗保险研究，2012（3）：38-40.

[16]郑功成.中国社会保障改革与发展战略（医疗保障卷）［M］.北京：人民出版社，2011：179.

[17]梁鸿，褚亮.试论政府在医疗卫生市场中的作用［J］.复旦学报（社会科学版），2005（6）：91-97.