城镇居民基本医疗保险政策管理与统筹问题的分析及变迁

一是医保基金管理过度强调财务平衡和结余水平高导致制度效率损失。在城镇居民基本医疗保险试点之初，由于对城镇居民参保和就医的情况难以预测，各城市普遍采取了“低水平”起步的原则，医疗保险待遇普遍不高。虽然各个试点城市在制度中规定在各级医院就诊的名义报销比例均不低于50%，高的达到70%，但住院和门诊的实际报销比例均不到40%。

从全国范围来看，过低的医疗保障水平造成两方面的后果：一方面，城镇居保基金大量结余。2007年城镇居保基金累计结余32.9亿元，当年结余率高达76.5%。2008年累计结余123.9亿元，当年结余率为58.7%。2011年累计结余达到了497亿元，累计结余率达到30.5%。另一方面，由于医保实际待遇水平不高，部分参保居民依然存在较重的疾病负担。从调查的情况来看，医疗保健支出超过当年家庭可支配收入40%以上的家庭达到10.93%。由此可见，大量的医保基金结余不仅给基金的保值增值带来压力，与此同时，许多需要分担的参保居民却未能完全享受到医保制度的保障，造成了医保制度的效率损失。

二是医疗费用支付机制不科学，尚未建立有效的医疗服务购买机制。目前，我国的医疗服务费用支付方式主要还是按服务项目付费，虽然各地也在探索总额预付、按人头预付等多种医疗费用支付方式，但是在医疗保险制度尚未找到如何监督医疗供方并与之协作的情况下，任何单一的医疗保险制度均难以实现对医疗服务提供系统的有效约束和监督作用。目前城镇居保对象的医疗费用占医院总费用的比例还不足以实现对医疗服务机构的大户谈判和有效购买。在支付制度改革未能有实质性进展的情况下，医疗服务按项目付费无疑会继续导致医疗供方诱导需求的行为，医疗供方有可能通过过度提供服务或利用医患双方的信息不对称来牟利，从而造成医保和医疗资源的浪费。因此，急需进行城镇居民基本医疗保险支付方式的改革，进一步提高医保资金的使用效率。

三是城镇居民基本医疗保险未能与医疗服务体系改革形成有效的配合。城镇居民基本医疗保险机构作为医疗服务第三方的购买者，除了提高自身的管理能力和管理水平之外，还需要和医疗服务供方形成良好的合作关系。目前，我国医疗服务体系的改革依然存在一定的困难。社区卫生服务发展的机遇与瓶颈并存，在公立医院改革推进缓慢的现实情况下，要打破传统等级化的医疗服务体系，医保制度需要发挥其应有的作用。

由于筹资水平较低，目前城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，使得其相对容易忽视社区卫生服务。加强初级卫生保健投入是各国普遍采用的做法，无论是先进国家还是后起国家，在经过成本效益分析后都意识到初级卫生保健可以显著改善一国的卫生绩效，并抑制医疗费用的过快上涨。因此，为了满足人们的卫生需求，同时降低医疗费用，有必要实行社区卫生服务门诊统筹，引导病人到社区卫生服务机构就医。^[10]城镇居保制度目前在这一方面还比较薄弱。如果不能和有序的医疗服务体系相配合，未来城镇居保制度将无法及时应对疾病谱变化以及人口老龄化带来的医疗负担。(www.xing528.com)

四是城镇居民基本医疗保险的制度统筹衔接问题逐步显现。从城镇居民基本医疗保险政策内部来看，由于幅员辽阔、人口众多的现实国情，长期以来我国社会保险制度的建设采取了中央政府指导与地方决策相结合的改革路径，具体体现在由中央政府制订制度建设总体框架的指导性政策文件，地方政府则根据各地的经济社会发展情况因地制宜地设计具体的制度规则，并承担政策试点与总结制度经验的责任。目前，我国城镇居保制度的统筹级别大多在市一级，统筹程度不高。这在很大程度上导致了各地居民医疗保险在筹资和保障水平上存在较大的差异，不仅不利于在更大范围内分担风险，还有可能造成各地各自为政，难以有效整合资源。随着经济的发展和流动人口的增多，参保居民异地就医的情况也逐渐增多，城镇居保异地报销的转接也成为一个新的问题。调查显示，自2009年起，就有5.44%的参保居民认为“不能异地报销”是城镇居民基本医疗保险的新问题。

从城镇居民基本医疗保险政策外部来看，与城镇职工医疗保险以及新型农村合作医疗制度之间的统筹衔接也逐步浮出水面。城镇居保制度对象主要以城镇非从业居民为主，而在政策实施的过程中，居民的就业和生活地都不可能是完全固定的。参保对象的身份有可能发生变化且形式多样，部分过去参加城镇职工医疗保险的就业人员因失业而转变为非从业居民，部分过去参加新农合的农民转变为城市居民，部分居民也有可能因找到工作而成为城镇职工。因此，如何做好3种主体制度之间的政策衔接，实现城镇居保制度之间的相互转化，避免政策的重复覆盖和重复参保，成为一个十分现实的问题。

审计署2011年的审计结果显示：目前，我国城镇居民医保以个人为单位参保，新农合以家庭为单位参保，在城镇化、工业化进程加快和人口流动不断加大的背景下，基本医疗保险制度间缺乏有效的衔接办法，医疗保险不同险种的参保对象存在交叉，造成重复参保。审计发现，截至2011年年底，547.64万人在3项居民医保间重复参保，财政多补贴9.23亿元。^[11]如果不能处理好这一问题，不仅可能造成财政资金未有效利用，还可能造成部分因身份变动或者异地流动居民难以连续性参保，影响居民参保的积极性。

此外，由于目前国家财政的承担能力有限，短期内还难以实现全民免费医疗。因此，即使建立了城镇居民基本医疗保险政策，对于这部分人群而言，参保费用的个人缴费部分依然难以承担，从而有可能造成其无法正常参保、享受医疗保险，需要由政府主导对其实施医疗救助。城镇居民基本医疗保险必须与医疗救助统筹安排、同步推进。