城镇居民基本医疗保险服务利用环节存在的问题

一是参保居民的服务利用依然存在着与收入相关的不平等状况。试点城市的抽样调查数据显示：2011年不同收入组的未就诊状况中，最低收入组的两周患病未就诊率达到了63.43%，最高收入组为48.59%。其中，因经济原因未就诊的分布中，最低收入组达到28.79%，而最高收入组仅为4.55%。在应住院未住院方面，最低收入组为7.51%，最高收入组仅为0.94%。其中，最低收入组有74.55%的人由于经济原因应住院未住院，次低收入组和中等收入组均超过50%。因经济困难提前出院的比例中，最低收入组达到41.33%，次低收入组为32.00%，而最高收入组仅为2.50%。由此可见，低收入群体在服务利用方面低于高收入群体，其医疗负担远高于高收入群体，存在着服务利用和医疗负担的双重不公。

二是参保居民对保障范围和保障水平不满意。一方面，从医疗保障范围来看，我国城镇居民基本医疗保险制度资金主要用于保障居民的住院和门诊大病的医疗支出，有条件的地区逐步实行门诊统筹。因此，在制度试点之初，许多城市城镇居保制度未能涵盖门诊。而从卫生经济学的视角来看，居民的基本医疗保障需求主要集中在门诊，常见病、多发病如果不能做到早发现、早干预、早治疗，就有可能导致大病。从试点调查问卷来看，许多居民认为城镇居保制度最大的问题在于保障范围太窄，历年均有约26%的参保居民反映这一问题，均排在第一位。

另一方面，从医疗保障水平来看，由于参保居民个人筹资能力的有限和政府财政补助的不足，城镇居民基本医疗保险的保障水平总体上而言比较低。为了保证试点地区城镇居保基金平衡，各城市均设置了起付线、报销比例和封顶线。在调查中，居民普遍反映城镇居保政策的起付线过高、报销比例低、封顶线过低的问题，诸多门槛导致参保居民的实际医疗保障待遇不高。历年均有约10%的人群由于觉得城镇居保报销比例低而不愿意参保。

在起付线方面，虽然在社区就诊起付线不算高，为100～200元，但在三级医院，各城市均为600～1 000元，相对较高。在共付比例方面，据统计，试点城市参保居民在享受服务过程中的实际门诊报销比例和住院报销比例分别为37.98%和40.14%。也就是说，共付比例中需要自付的比例达到60%左右。在封顶线方面，各个试点城市均不超过10万元，中西部试点城市甚至低于5万元。因此，在参保居民的医疗服务利用过程中，部分低收入居民由于以上门槛的限制而未就诊。(www.xing528.com)

在门诊方面，2007-2008年因经济困难原因未就诊排在第一位，分别为46.40%和46.18%。在住院方面，由于经济困难应住院未住院的比例也均排在第一位，2007年高达82.55%，2008年为82.47%，到2011年依然有59.85%的应住院未住院参保人员是由于经济原因造成的。即使住院了，也有部分参保人员由于医院总费用太高而提早出院。由此可见，城镇居保制度本身就是一个精巧的仪器。如果仅仅为了确保经济平衡甚至结余而设置门槛，则可能导致城镇居保制度执行效果的重大偏差。

三是城镇居民基本医疗保险服务水平有待提高。部分试点城市要求城镇居民基本医疗保险参保人员到社区首诊，但是由于目前社区卫生服务在基层还比较薄弱，居民对于社区卫生服务中心的医疗服务条件还不太信任。另外，国家目标药物目录的实行，使得部分社区卫生服务配药也难以满足居民的需求。虽然试点城市均有在制度设计（如报销比例等）方面对社区卫生服务倾斜，但参保居民依然未能形成“小病进社区，大病进医院”的合理就诊格局，而是依然无论小病大病都往大医院跑。

此外，在就医后医保报销制度方面，还存在着报销手续复杂、时间滞后的问题。调查数据显示，2007年有15.47%的居民认为报销环节不够便捷，2008年为12.49%，2011年依然有11.97%的参保居民认为报销手续复杂、时间滞后是城镇居保的一个制度缺陷。因此，需要进一步改进城镇居保的报销手续。