健康中国城镇居民基本医疗保险问题精析

一是城镇居民基本医疗保险筹资分类复杂。与城镇职工医疗保险制度与新型农村合作医疗制度相比，城镇居保制度的参保居民分类复杂，不仅居民参保缴费的标准繁多，各级政府针对不同人群的补助标准也不一，补助计算工作难度极大。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》规定，试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当地确定筹资水平。同时，国家将参保居民分为普通参保居民、学生、困难居民（包括低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上的老年人等）3类，按类别给予不同的政府补助。各地又在上述分类基础上进行了更为细致的分类。试点城市如包头、成都的补助标准达到8～10类。

在系统比较和分析各个城市的筹资标准和方法之后，我们可以发现，不同城市的筹资标准和执行办法均呈现出严重的碎片化特征。人群的划分和支付的标准均十分复杂。不同层级的政府财政补助在有些地方规定得较为明确，有些地方则没有进行严格的规定。“这不仅增加了医疗保险经办部门鉴定区分人群、按类登记缴费的工作量，而且加大了财政部门分类统计、结算补助等工作的难度。同时，在鉴定困难人群时也容易与参保居民产生分歧、引发矛盾。很多地方根据学生入学情况、低保、残疾等不同类别，分别交由教育、托幼、民政、残疾人联合会、医疗保险经办机构等部门负责收缴。责任的分散，必然导致执行力的弱化和效率的低下，不利于试点工作的开展。”^[8]同时，考虑到城镇居民基本医疗保险政策的不断发展和筹资水平的不断提高，各级政府在财政补助方面的比例势必需要不断调整。这样的制度设计不仅使得制度的操作十分复杂，而且使得参保对象对于自身缴费以及周围人群的缴费产生多重疑问，很有可能成为未来制度统筹和衔接过程中的障碍。

二是筹资水平增长过快，造成地方政府财政和各地居民的负担不均。在“个人缴费为主，政府适当补助”的政策原则下，早期“低水平”起步的制度中参保居民缴费较少，但近几年随着城镇参保居民对于制度保障待遇提高的呼声渐高，中央政府对于提高城镇居民基本医疗保险的补助水平以及保障待遇有了较大的投入，城镇居保的筹资水平有了显著的提高。政府对于城镇居保的筹资水平要求呈现出逐年翻番的“运动式”增长。从2007年试点之初的人均40元增长到2008年的人均80元、2010年的人均120元、2011年的人均200元、2012年的人均240元、2013年的人均280元。在中央政府补助加大的同时，对地方政府财政补助的要求也逐步提高。中央一再要求地方政府提供配套的财政补助，虽然财政实力雄厚的地方政府可能能够“配套”，但在一些财政较为薄弱的地区，尤其是中西部经济落后地区，则很可能难以达到。

2011年11月到2012年3月，审计署对18个省（自治区、直辖市，以下统称省）的54个县（市、区、旗，以下统称县）的财政性资金进行了审计调查，结果表明，县级财政的支出压力十分明显。中央政府配套的政策性安排支出占到当年地方政府财政支出的77.23%。^[9]部分欠发达地区政府在财政收入有限的同时，低保、贫困问题、医改等刚性支出的配套压力十分大。为此，在城镇居民基本医疗保险筹资方面，中央政府还特意规定财政困难的地区可以分两年到位，只是这种年年加码式的增长，部分地方政府可能分两年也不一定能够实现。(www.xing528.com)

此外，在政府财政补助逐步加码的情况下，“个人缴费为主”的城镇居保制度难免会成为居民参保的缴费负担。2010年起，中央的政策文件开始明确提出“要适当提高个人筹资水平”。但参保个人究竟能够承担怎样的筹资水平还未能经过精确的测算。按照中央政策规定的2012年人均筹资水平要达到300元而各级政府补助240元的标准来算，个人人均筹资应该在60元左右，而在各地城镇居保政策的实际操作中，个人缴费水平已经远远超过这个标准。部分居民觉得政府补贴太少，依然难以承受个人缴费部分而选择不参保，2011年未参保居民中就有6.96%的人是因政府补贴太少而不参保。因此，需要在未来完善城镇居保的筹资过程中进一步明确中央政府、地方政府以及参保居民各自应该承担怎样的责任，通过科学的精算来研究三者各自应承担的参保费用的计算依据以及承受能力。

三是固定筹资的方式存在缺陷，且各地筹资水平不均，导致城镇居保制度内部的差距明显，为未来城镇居保制度统筹埋下隐患。现行的城镇居民基本医疗保险筹资制度是个人固定缴费再加上各级政府财政补贴，各地的具体筹资水平则根据当地经济社会发展情况、参保人群的医疗服务需求以及居民家庭和政府财政的负担能力来设定。制度规定的初衷是使得城镇居保制度因地制宜，具有可行性。然而，这样的筹资机制存在一定的缺陷。一是大多数地区实行的是固定保费制度。参保人缴费相同，待遇相同。这样的参保方式未能考虑参保人员在缴费能力和缴费意愿方面的差异性，可能导致制度的累退性，使得低收入的参保者负担反而较重。二是包括试点城市在内的大多数地方的筹资机制处于近乎固化的静态，难以自动实现筹资水平与当地社会经济发展、居民收入提高、医疗费用不断增长的现实情况挂钩，仅靠滞后并且频繁的政策修改来提高筹资水平不仅空间有限，还有可能导致政策对象对政策的不满和抵触。