城镇居民基本医疗保险的问题及分析

一是存在对参保人群界定不清的问题。参保居民的分类复杂，由于中央没有明确的说法，各个试点城市对“非从业城镇居民”的概念和内涵理解存在着不一致。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险”。^[1]乍看其覆盖范围和保障对象都是明确的，但在地方试点实践中却发现其实是模糊的，例如，灵活就业人员和城市农民工及其子女等特殊群体是否应该纳入城镇居民基本医疗保险没有明确的制度规定。

二是由于户籍制度的原因造成了参保范围狭窄，大部分流动人口和农民工被排除在制度之外。城镇居民基本医疗保险政策是在当前我国城市化进程快速推进的背景下推行的。城市化进程中大量的农民进入城市，城乡人口的分布也由此悄然发生变化，有些城市的人口结构甚至出现了逆转。中国社会科学院发布的《2012年中国社会形势分析与预测》显示，截至2011年年底，我国的城市化水平首次超过50%。但是由于种种原因限制，大多数进城农民难以获得城镇户籍，形成一个庞大的“农民工”群体。这部分人群虽然工作和居住在城市中，但基本难以融入当地，不能成为具有户籍的城市居民并享受与当地居民一样的市民待遇，在社会保障方面更面临着制度缺失的困境。虽然许多城市逐步将流动人口纳入相应的医保制度中，但由于大多数流动人口的工作不稳定，在医保制度未能完全解决异地医保衔接问题之前，许多流动人口可能选择不参保，造成实际上依然处于覆盖缺失的状态。

根据中国社会科学院的调查：“半城市化人口享受各类社会保障的比例明显低于全城市化人口。就养老保险而言，全城市化人口的享有率为63.1%，而半城市化人口仅为30.2%，还不足前者的一半；其医疗保险享有率似乎和全城市化人口相差不大，但其中81.1%的人享有的是‘新农合’，享受城镇职工医保和城镇居民基本医保的仅占17.6%，而在全城市化人口中享有上述两项医保的比例合计为81.2%。”^[2]依照目前我国基本医疗保障体系框架的制度设计，没有城市户籍的农民工无法参加城镇居民基本医疗保险。从试点城市的情况来看，9个城市无一例外地将外地户籍人员排除在城镇居保制度之外。

三是部分人员参保意愿不强，连续参保的激励薄弱。从参保意愿及其影响因素的分析结果来看，部分人员的参保意愿不强。主要体现在：一方面，60岁以上的老年人参保意愿比较低，主要原因在于参保费用和老年人的收入不匹配，或者老年人的意识比较保守。老年人虽然身体健康情况随着年龄增长而变差，医疗风险较大，其参与医疗保险的实际需求是客观存在的，但是由于随着年龄的增长，其收入也可能下降。而且在我国城镇居民中，退休前具有正式工作的老年人均有退休工资等社会保障，而没有稳定工作或者在退休前下岗的部分老年人缺少相应的制度保障，其收入下降更为明显，进而影响了其支付能力。这部分老年人的疾病风险要么依靠子女来解决，要么无力解决，存在着医疗风险负担不公平的情况。另一方面，收入夹心层的参保意愿不高，主要原因在于这一部分人群收入并不是很高，对于参保费用很看重，同时自身又有一定的收入，对疾病风险的感知不如低收入者敏感，因而更容易考虑到未来的“预期收益”而选择不参保或观望的态度。

总而言之，城镇居民基本医疗保险参保人群大多数属于没有固定工作的人员，因此影响了其收入情况，在参保的过程中可能需要依靠其他有收入家庭成员的资助才能缴费参保。尽管目前试点城市都有较高的政府补助水平，但个人自负部分也比较高，且随着制度筹资水平的不断提高而提高。例如，试点城市在2007年普通成年人的个人缴费标准通常在200～300元，老年人个人缴费标准在100～200元，但最近几年有了很大的提高，个人出资水平基本上翻番，给参保人员带来一定的负担。调查数据显示，在应参保未参保的居民中，历年均有10%左右的居民由于保费太高而选择不参保。(www.xing528.com)

从参保的制度设计来看，参保周期的灵活性缺失、低水平的保障和连续参保的激励措施薄弱也导致了部分居民不愿意参保。一方面，城镇居民的参保周期为一年，具有短期性的特征。和新农合制度不同的是，城镇居保没有设置个人账户，参保人员缴纳保费仅在参保当年的保险年度内有效。若当年没有发生医疗服务，其所缴纳的参保费就相当于“作废”了，第二年必须重新缴费；若未在参保缴费期限内缴费，就不再享受城镇居民医保待遇。^[3]调查中部分人群觉得这样“很不划算”。还有部分没有稳定工作、收入不高的参保人员很难保证缴费的连续性和及时性，面临着因无法及时缴费而被迫断保的现象。这部分人员以后想要继续参保，还必须补缴应参保期间的基本医疗保险费，造成了许多非正规就业居民对于制度的观望。另一方面，我国城镇居民基本医疗保险以低水平作为制度原则。城镇居保制度通过设置起付线、共付比例和封顶线来平衡医保基金面临的压力，这有可能导致报销水平低、受益率低，相当多的参保人员得不到参保的实惠。许多困难家庭对参加城镇居保存有犹疑、抵触的心理，更倾向于参加新农合。^[4]此外，对于已经参保的居民而言，存在着连续参保激励不明显的问题。国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，要“探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制”。从试点城市的情况来看，只有包头、常德、厦门、淄博4个城市有相关规定，且连续参保与待遇挂钩的条件都比较严苛，不利于参保居民形成良好的政策预期，在一定程度上影响了居民的参保。

四是“自愿参保”的原则造成一定程度的选择性参保，城镇居保扩面迅速但可能难以维持。一方面，国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则。这一原则造成了部分自认为年轻、身体健康的人群不愿意参保的“逆向选择”现象。调查中发现有些居民存在认识上的误区，认为“现在年轻、身体好，没必要参保，参保也是白费钱”。从应参保未参保人群的不参保原因来看，由于身体健康而不参保是最主要的原因，历年均排在第一位。2007年为24.80%，2008年下降到19.24%，2008年又猛增至36.43%，2011年回落到27.49%。这些自我感觉“身体好没必要”的居民以及那些青壮年容易选择不参保，实际上是存在“有病就参保，没病或病愈了就退出”的投机成分。这种“选择性加入”和“选择性退出”必然威胁城镇居民基本医疗保险筹资与支付的可持续性。^[5]部分困难群体也由于经济原因而选择不参保。在调查中也发现，国家虽然号召将大学生群体纳入城镇居保制度，但由于此前大学生享受的是国家公费医疗保险，待遇远高于城镇居保，且大学生群体普遍身体好、患病率低，其参加城镇居保的意愿并不高。

另一方面，我国城市居民医疗保险制度在各级政府的主导下迅速扩面，覆盖率从2007年的基本空白蹿升到2012年的95%以上。2013年，温家宝总理在《政府工作报告》中透露，我国三大医疗保障制度覆盖的人群已达到13亿，基本医疗保险覆盖率超过95%。但是，如此迅速的参保率有可能存在着部分“水分”。由于新医改政策的影响，中央政府将构建全民医疗保险的目标提高到政治的高度，部分地方政府为了迎合上级的要求，有可能推行“运动式”的参保。调查中我们也发现，有些人员虽然已经参保，但并不了解城镇居保制度，甚至生病了也没有利用医疗保险制度。参加了居民医疗保险但依然因“没有医疗保险，看不起病”而未就诊。进一步分析，从各国的实践来看，这个过程经历的时间长短差别较大：德国是127年；奥地利是79年；比利时是118年；卢森堡是72年；以色列是84年。发展中国家凭借后发优势，经历的时间相对短一些，但大多也在20年以上：哥斯达黎加是20年；日本是36年；韩国是26年。^[6]相比较而言，我国医疗保险的发展过程十分迅猛，尤其是城镇居民基本医疗保险。我国的“扩面”进程是政府主导的，政策带动是主要原因。“扩面”速度较快的恰恰是政策性补助资金重点投向的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。^[7]如果未来国家财政不再重点投入或支持，则参保的可持续性可能会出现较大的问题。