城镇居民基本医疗保险政策的负担公平性评价

服务利用是否公平是决定医疗保险制度公平性的关键环节。然而，在服务利用之后，除了医保分担的部分医疗费用之外，参保居民个人实际支出的水平，以及在其收入中的比重将影响到居民对于疾病负担的直接感受。根据国际上的定义，个人现金卫生支出（OOP）既可视作医疗卫生费用筹资的一种模式，也可以作为考察医疗保险制度下参保居民实际负担的重要指标。一方面，个人现金卫生支出是指参保居民利用各种医疗卫生服务时直接支付的现金，包括直接购买医疗卫生服务的费用和在医疗保险制度之外自付的费用。因此，其扩大了卫生资金的来源，而且由于其是参保居民个人直接支付的成本，有助于提高卫生服务的使用效率和有限卫生资源的节约利用。另一方面，根据国际上的研究总结发现，个人现金卫生支出也可能造成居民医疗卫生负担，且具体表现在造成低收入人群尤其是贫困群体的基本卫生服务利用不足，严重时有可能导致居民家庭因病致贫或造成医疗卫生的灾难性支出。“国际上通用的是2002年WHO提出的以个人现金自付费用占家庭消费的15%和40%为标准，当高于40%时，可认为家庭发生了灾难性卫生支出；当低于15%时，可认为家庭受重大疾病卫生费用支出的影响不大，其中家庭消费在不可得情况下可用家庭支出、家庭收入或家庭财富指数代替。”^[17]本研究根据2007-2011年试点城市调查的数据进行城镇居民基本医疗保险政策负担的公平性评价。

首先，考察参保居民就医时的次均费用情况。当问及“您这次治病总共花了多少钱”时，统计结果显示大部分居民的次均费用在200元以下。如表5-11所示，在历年的数据费用分布情况中，次均费用在100元以下的比例最多，由2007年的26.42%增长到2010年的35.00%。其次是100～200元，历年均在20%左右，两项加总在50%左右。由此可见，在医疗保险制度的分担下，居民看小病的次均费用有所降低。值得注意的是，1 000～5 000元以及5 000元以上这两个高额的次均费用段的比例也有所下降，表明城镇居保发挥了对大病医疗费用的保障作用。此外，其他费用区间的比例历年变动不大，但费用分布的总体结构在朝着更为合理的方向发展，即小病的次均费用降低，大病的次均费用基本得到控制。

表5-11　2007-2010年参保居民次均医疗费用分布情况　（单位：%）

其次，考察不同收入组的参保居民的医疗支出和负担情况。将参保居民按照收入依次分为最低、次低到最高的五等分组。从不同组的家庭年均收入来看，参保居民的家庭年均收入差距较大。如表5-12所示，最低组的家庭年均收入只有11 416.31元，次低组为23 800.10元，是前者的2.1倍。最高组的家庭年均收入达到103 230.06元，分别是最低组和次低组的9倍和4.3倍。从家庭年均医疗保健开支的金额来看，随着家庭年均收入的提高，家庭年均医疗保健开支也明显提高。家庭年均收入最高的人群，其家庭年均医疗保健开支也多；家庭年均收入最低的人群，其家庭年均医疗保健开支也最少。

由此可见，家庭年均收入的水平明显影响了家庭医疗保健支出的能力。从家庭年均医疗保健支出占家庭年均收入的比重来看，情况却恰恰相反。收入越低，医疗保健支出占家庭年均收入的比重就越高。其中，收入最低组的家庭年均医疗支出占家庭年均收入的比重达到18.01%，负担最为严重。其次是次低组，为11.39%。其他收入组的医疗负担相对较轻，家庭年均医疗保健开支占家庭年均收入的比重均在10%以下。

表5-12　2011年试点城市城镇居保制度的医疗支出和负担情况

再次，考察参保居民的医疗保健开支占其当年家庭总开支的比例。如表5-13所示，统计数据显示，70%的家庭医疗保健开支占当年家庭总开支比例在20%以下。这部分家庭的医疗保健支出比例相对合理，负担较轻。家庭医疗保健开支占到家庭总开支20%～40%的家庭历年均在15%～20%，按照国际标准，这部分家庭中医疗保健的开支已经对家庭总开支造成一定的影响。此外，医疗保健开支超过当年家庭总开支40%以上的家庭占到10%左右。医疗保健支出对这些家庭造成非常大的影响，形成医疗保健的灾难性支出甚至是因病致贫。尤其值得注意的是，历年均有超过1%的家庭在医疗保健支出项上占当年家庭总支出的比例高达80%以上，如果没有医疗保险的进一步分担，很可能因病致贫。

表5-13　城镇居保参保居民医疗保健支出占家庭年总支出的比例　（单位：%）

最后，考察参保居民因患病对家庭造成的经济负担情况。如表5-14所示，从主观感受方面来看，当问及“今年您家人因患病给家庭造成的经济负担有多重”时，表示“不严重”的人数最多，并且越来越多的人认为家人生病造成的经济负担不严重，从2007年的43.69%增加到2010年的53.81%。认为“比较严重”的人数波动不大，历年均在27%左右。认为“非常严重”的比例呈现出快速下降的趋势，从2007年的25.91%下降至2010年的10.93%。但是，如果考虑回答“非常严重”和“比较严重”两项的人数加总，则每年由于家人生病而给家庭造成了严重经济负担的家庭还比较多。这也表明城镇居民基本医疗保险政策的保障水平和居民的期望之间还存在着较大的差距，未来在完善制度的过程中需要进一步提高城镇居保制度的保障水平。

表5-14　因家人生病而给家庭经济造成的负担情况

如表5-15所示，从客观角度来看，大部分家庭没有因为家人治病造成家庭负债的实际负担，且这一比例还在逐年增高，2007年为81.96%，2010年增加到92.22%，从侧面反映了城镇居民基本医疗保险政策对参保居民的保障。因病负债在1万元以下的家庭也在大幅度降低，由2007年的11.47%降低到2010年的3.21%，表明居民参保以后，只要不是发生特别重大的疾病，制度的保障作用能够在一定程度上得到体现和发挥，减少或缓解居民因病致贫的情况。而从负债1万元以上家庭的统计情况来看，参保家庭因大病负债的情况还未能完全消除。历年均有一些家庭因病造成万元以上负债，其中不乏一些家庭因病造成多达4万～5万元乃至5万元以上的负债。因此，如果要进一步提升城镇居民基本医疗保险制度的保障能力，减少因病致贫的情况发生，城镇居保制度需要进行大病统筹，或者就部分患有大病的家庭进行二次补偿。

表5-15　参保居民家庭因病负债情况

总体来看，在城镇居民基本医疗保险政策建立以后，试点城市参保居民的疾病负担有所缓解。在城镇居保制度的保障下，城镇居民看病的次均费用基本得到了控制。大多数收入情况较好的家庭在医疗保健支出方面基本上没有负担。只有少部分低收入家庭或者患大病的家庭才会由于医疗保健开支占家庭总收入或者总支出的比例过重而造成家庭经济的实际负担，甚至负债。城镇居民基本医疗保险政策的负担总体是公平的。研究也表明，虽然城镇居民基本医疗保险在缓解和减少医疗家庭灾难性支出和因病致贫方面发挥了一定的作用，但是由于家庭经济情况和患病严重程度的不同，实际负担的“不公平”现象还是存在的。因此，应该进一步提高城镇居民基本医疗保险对大病、重病的关注和保障水平，尽量避免因病致贫现象的发生。(www.xing528.com)

【注释】

[1]吴敬琏.当代中国经济改革［M］.上海：上海远东出版社，2004：323.

[2]王晶.中国农村医疗筹资公平性研究--基于全国八个农业县医疗筹资系统的实证研究［J］.社会性研究，2008（5）：160-185.

[3]申曙光，孙健，刘巧，等.新型农村合作医疗制度公平性研究--以广东省为例［J］.人口与经济，2009（5）：84-90.

[4]顾海，王维.江苏省城镇居民医疗保险的筹资公平性研究--基于1 500份问卷的实证分析［J］.江苏行政学院学报，2009（6）：55-59.

[5]郑功成.社保立法应实现城乡一体化［J］.农村工作通讯，2011（7）：42.

[6]高建民，裴瑶琳，雷瑞杰，等.不同收入人群的卫生公平性研究：来自陕西眉县的证据［J］.中国卫生经济，2012（3）：51-54.

[7]蒋世辉，张恩宾.论基尼系数的局限性［J］.法制与社会，2008（23）：207-209.

[8]袁源.基尼系数的计算方法及数学推导［EB/OL］.http：//wenku.baidu.com/view/72c46b11cc7931b765ce15b8.html.

[9]梁维萍，郑建中，韩颖，等.健康与卫生保健的公平性及其测量方法评介［J］.中国农村卫生事业管理，2007，27（10）：742-744.

[10]金春林，李芬，王力男，等.从公平的视角看上海市卫生筹资［J］.卫生经济研究，2012（5）：79-82.

[11]顾海，王维.江苏省城镇居民医疗保险的筹资公平性研究--基于1 500份问卷的实证分析［J］.江苏行政学院学报，2009（6）：55-59.

[12]吕文洁.我国城镇卫生筹资公平性研究--基于医疗保健支出累进度的测算［J］.财经研究，2009（2）：123-135.

[13]顾海，李佳佳.江苏省城镇居民医疗保险受益公平性研究--基于收入差异视角［J］.学海，2009（6）：81-85.

[14]孟庆跃.中国卫生保健体制改革与健康公平［J］.中国卫生经济，2007（1）：9-14.

[15]高建民，裴瑶琳，雷瑞杰，等.不同收入人群的卫生公平性研究：来自陕西眉县的证据［J］.中国卫生经济，2012（3）：51-54.

[16]高建民，裴瑶琳，雷瑞杰，等.不同收入人群的卫生公平性研究：来自陕西眉县的证据［J］.中国卫生经济，2012（3）：51-54.

[17]周绿林，孙翠，刘石柱，等.城镇职工重大疾病保障水平测量研究［J］.中国卫生经济，2011（8）：33-35.