服务利用的公平是城镇居民基本医疗保险政策关注的核心目标。在考察了城镇居保制度的筹资公平后，参保居民是否得到了公平的服务利用成为体现城镇居保制度价值需要研究的重点问题。在世界卫生组织和瑞典国际发展合作组织1996年发布的倡议书《健康与医疗服务的公平》中，对卫生领域的公平理念给出以下界定：公平意味着生存机会的分配应以需要为导向，而非取决于社会特权。[13]孟庆跃认为健康公平是相对的。“健康状况公平是指在不同的社会、经济、人口和地理环境的人群间，不存在可以避免的一个或者几个方面的健康差异。卫生服务公平是指卫生资源和服务能够按照人们的需要进行配置和利用，不同收入的人群对资源和服务按照支付能力支付。”[14]因此，城镇居保的公平性也应该体现为参保居民在城镇居保制度的保障下对于医疗保健服务的获得机会均等，即每一个参保居民在需要的时候均能获得相应的医疗卫生服务，而不论其收入、地位、职业等方面的差异。
国外的研究发现，医疗保险是保证人们能够获得良好的医疗卫生服务的关键因素。城镇居民基本医疗保险政策是怎样影响参保居民的医疗服务情况的呢？从城镇居民的医疗需求来看，本书选取两周患病率、是否患有由医生诊断的慢性病和过去两周内因病卧床天数3个健康指标来判断城镇居保参保人员的医疗服务需求。表5-5列出了2011年不同收入组对卫生服务需求和利用的情况。
从医疗服务的需求分布看，最低收入组的两周患病率是最高收入组的3倍，高达21.61%；最低收入组的慢性病患病率为26.13%，最高收入组为8.61%，前者是后者的3倍；最低收入组因病卧床率为25%，是最高收入组的3.5倍。不同收入组对医疗服务需求的客观结果表明：较低收入组的需求都比较高收入组更高，而最低收入组的服务需求最高。这与高建民（2012）、刘宝（2003）和胡琳琳（2005）等人的研究结果一致：在我国存在与收入相关的健康不平等，且健康不平等有利于高收入者。[15]
从参保居民的就诊情况来看，最低收入组的两周就诊率为12.76%，是最高收入组的2.5倍；最低收入组调查前一年的住院率为10.1%，是最高收入组的2.1倍。医疗服务利用与不同收入组人群的卫生服务需要基本一致。这说明在城镇居民基本医疗保险中，不同参保对象的医疗服务需求和实际利用情况的公平性有所改善。
表5-5 2011年不同收入组对卫生服务需要和利用的分布情况 （单位：%）
从医疗服务需求造成的负担来看，收入是决定个人能否享受医疗卫生服务的重要因素。尽管有医疗保险的分担，但不同收入组的参保人员由于经济原因而未能利用卫生服务的差距依然十分明显。相关研究表明：当医疗服务的利用由支付能力决定而不是由需求决定时，收入较低的人在医疗服务费用居高不下的现实面前，不得不面临由疾病造成的巨大经济风险，甚至因病致贫。[16]表5-6的数据显示，低收入人群的医疗服务利用容易因为经济原因而受到影响，在此情况下，即便有医疗保险，其分担的作用也将难以体现。
根据城镇居民基本医疗保险参保对象抽样调查的数据统计，2011年不同收入组的未就诊状况中，两周患病未就诊率依然居高不下。最低收入组的两周患病未就诊率达到63.43%，而最高收入组的未就诊率也达到48.59%。其中，因经济原因未就诊的分布中，最低收入组达到28.79%，而最高收入组仅为4.55%。
在住院方面，过去一年应住院未住院的比例相对较低。最低收入组为7.51%，最高收入组仅为0.94%。但值得注意的是，在应住院未住院的人群中，由于经济原因未住院的比例显著高于门诊。其中，最低收入组有74.55%的人由于经济原因应住院未住院，次低收入组和中等收入组也均超过50%。因经济困难提前出院的比例中，最低收入组达到41.33%，次低收入组为32.00%，而最高收入组仅为2.50%。
灾难性支出是衡量居民就医负担的重要指标。按照国际上的通用标准，本书将居民年医疗保健支出占到或超过家庭年收入的40%的情况视为灾难性医疗支出，超过这一比例的居民很可能陷入因病致贫的困境。从参保居民灾难性医疗支出的家庭的比例来看，最低收入组中有13.86%的家庭“因病致贫”，次低收入组有7.44%的家庭陷入同样的困境。
总体来看，由于收入因素的差别，低收入群体的就医负担远高于高收入群体。现行的城镇居民基本医疗保险政策，依然未能完全解决服务利用公平的问题。收入较高群体基本能够享受到需要的医疗服务，而低收入群体依然存在着由于经济原因被迫忍受病痛，生病时不敢去医院及时就诊，病重时又不敢去医院住院，住院后又在康复前忙于出院的情况。由此可见，在城镇居保制度覆盖参保居民后，医疗保险和收入在决定医疗服务的可及性方面起到了至关重要的作用。但是，如果医疗服务的利用主要由支付能力而不是由需求决定的局面一日不改变，医疗保险制度的作用就将大打折扣，低收入者依然会由于疾病而面临巨大的经济风险，甚至因病致贫。
如表5-7所示，从2007-2011年参保居民未就诊的原因分布来看，当问及“您没到医疗机构看病最主要的原因是什么”时，2007-2008年“经济困难”排在第一位，分别为46.4%和46.18%。主要原因可能是由于在城镇居保制度推广初期，报销水平低、医保基金结余率高而导致未就诊。此后，因经济困难而未就诊的病人有了大幅下降，由2009年的30.45%下降到2011年的19.75%。这和新医改背景下，城镇居民基本医疗保险政策的快速完善、政府投入的不断加大以及制度保障水平待遇的不断提高密切相关，也在一定程度上体现了城镇居民基本医疗保险制度对于因经济困难而不敢看病起到明显的改善和缓解作用。与此同时，自己感觉病情比较轻而未就诊的比例在逐年增高，除2008年略有回落外，“自感病轻”而未就诊的比例已由2007年的41.54%增加到2011年的59.51%。这表明居民对于自身健康的重视程度存在一定的忽视，还未能形成疾病的“早发现、早干预、早治疗”的就诊习惯。
表5-6 2011年不同收入组未就诊比例 （单位：%）
在参加了城镇居民基本医疗保险政策后，理论上由于有了制度的保障，居民由于经济原因而不去就诊的情况应该会有明显改善，上文中“因经济困难”未就诊的数据逐年回落证实了这一趋势。但为什么有了医疗保险还有部分人群因经济原因不去就诊呢？进一步分析参保居民因经济原因未就诊的具体原因后发现，当问及“如果因为经济原因，具体是什么原因”时，有少部分人虽然参加了城镇居民基本医疗保险，但未利用，依然选择了“没有医疗保险，看不起病”的选项。如表5-8所示，在制度推行之初这一比例高一些，为5.14%，此后逐步回落。很可能是由于以下两个原因造成的：一是部分参保居民对于制度不了解；二是由于部分城市在制度实施之初并没有进行门诊统筹。虽然“有医疗保险，但到医院总费用会太高”的比例占绝对多数，从2007年的58.11%增加到2011年的62.24%。此外，医疗保障范围狭窄、医保垫付钱太多、补偿不及时以及起付线太高均占到一定的比例。(www.xing528.com)
表5-7 参保居民未就诊原因分布 （单位：%）
表5-8 参保居民因经济原因未就诊的具体原因 （单位：%）
从住院方面来看，参保居民应住院未住院的原因主要也是由于经济困难，且由于一般住院的费用远高于门诊，经济困难而导致未就医的现象更为明显。如表5-9所示，当问及“您最近一次应住院未住院的原因是什么”时，从2007-2011年的调查数据来看，历年因经济原因而未住院的比例均排在第一位，2007年制度推行之初，由于制度尚未完善，覆盖面窄，应住院未住院的人群中由于经济困难造成的比例高达82.55%。此后随着制度的不断完善呈现逐年下降的趋势，2011年已经降低到59.85%。而由于自己感觉病轻而应住院未住院的比例在上升，由2007年的7.27%上升到2011年的18.15%。此外，没有时间的因素排在第三位。
表5-9 参保居民应住院未住院的原因分析 （单位：%）
（续表）
进一步分析因经济困难而应住院未住院后发现，也有少部分参保居民对于医疗保险制度不够了解，即便参加了医疗保险但依然选择“没有医疗保险，看不起病”。按照现行的政策，所有推行城镇居民基本医疗保险的城市均涵盖了住院。如表5-10所示，“有医疗保险，但到医院总费用会太高”的因素历年均排在第一位，表明虽然有了医疗保险，但居民对于“看病贵”依然存在一定的畏惧。对于住院来讲，医疗总费用即使有了医保的部分报销，但参保居民依然难以承受。此外，“有医疗保险，但垫付的钱太多”“有医疗保险，但保障范围太窄”分别排在第二位和第三位，表明由于受医疗保险筹资以及医疗保障水平的限制，城镇居保在支付方式、保障范围方面还需要进一步改进。
表5-10 参保居民因经济困难应住院未住院的具体原因 （单位：%）
综合来看，被调查的城镇居民基本医疗保险试点城市的服务需求和利用存在以下几个显著特征。一是服务需求与收入情况不匹配，收入越低的人群越容易患病，其服务需求越高，存在着与收入密切相关的健康不平等。低收入组的两周患病率、慢性病患病率、因病卧床率均远高于高收入组。二是服务利用与收入情况密切相关。收入越低的人群，未就诊的比例越高。其中，因经济困难而未就诊的比例在历年均是排名第一的关键因素。在门诊方面，5个收入组均有40%以上的人群两周患病未就诊。因经济原因应住院未住院的人群比例也比较高，最低收入组高达74.55%，最高收入组也达到25.00%。三是随着收入的降低，未就诊的比例明显提高。其中，2011年因经济困难未就诊的，最低收入组为最高收入组的6.3倍。在住院方面，最低收入组为最高收入组的8倍。以上体现了城镇居民医疗服务利用不公平。四是依然存在着而因病致贫的现象，其中，低收入人群更容易因病致贫。在灾难性医疗支出家庭的比例中，最低收入组为13.86%，最高收入组为0.73%，前者是后者的19倍。
理论和实践研究均证明，医疗保险是保证参保人群获得良好的医疗卫生服务，缩小由于疾病而造成的健康不平等以及收入差距的关键因素。然而，收入差距也对医疗卫生服务的可及性和利用存在十分重要的影响。因此，在考察医疗保险的公平性中，医疗服务的实际需求和利用情况以及两者之间的关系就成为检验医保制度是否有效的核心指标之一。从公共政策的实际来看，城镇居民基本医疗保险政策的完善可以显著地降低这些不平等。但是在实际的服务利用中，依然存在着由于收入而造成的不平等现象。因此，在今后城镇居民基本医疗保险政策完善的过程中，如何进一步解决低收入人群的医疗保障问题，缩小由于经济困难原因而造成的医疗服务利用不平等，甚至因病致贫的现象，实现参保人群的服务按照实际需要而不是医疗服务支付能力来获得，将是制度发展长期坚持和追求的目标。
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