卡克瓦尼指数方法是最早被用来研究税收系统累进性的指标，后来被研究者引入医疗筹资领域，用来衡量整个医疗保险筹资系统的累进性。这种方法不仅可以评价筹资方式本身的优劣，也可以判定整个筹资系统的优劣。反映城镇居保筹资累进性的卡克瓦尼指数是指筹资负担与参保居民支付能力的相关关系，其内涵是集中指数（表示医保筹资在不同经济水平人群中的分布情况，计算方法同基尼系数）与基尼系数之差，即洛伦兹曲线与集中曲线之间面积的2倍（见图5-4）。卡克瓦尼指数取值范围为-2～1。卡克瓦尼指数为零，表示无论收入高低均按相同的比例支付卫生费用，即等比例筹资型；卡克瓦尼指数若为正值，表示高收入人群的卫生费用占其收入的比重更大，即累进性城镇居保筹资；反之，是累退性城镇居保筹资。[10]通过集中曲线与洛伦兹曲线的比较，就可以对筹资机制的先进程度进行评价。一个先进的筹资制度应该是累进的，即卡克瓦尼指数应该为正值。[11]
图5-4 医疗筹资的公平性示意图
为了考察城镇居民基本医疗保险政策整体的筹资公平性及其变化情况，本研究利用北京大学光华管理学院和中国医疗保险协会等院校和单位入户调查的《国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查基线数据》，运用2007年制度实施之初和2011年最近一次随访的数据进行实证分析。以国际上研究公平性比较通用的收入五分法，通过计算城镇居保的基尼系数、集中指数以及卡克瓦尼指数来分析城镇居保的公平性。
首先，通过Stata 12.0软件筛选出所有参加城镇居保的人群。按照城镇居保参保人群的家庭收入从低到高均分为5组，根据家庭收入分布绘制出洛伦兹曲线，并计算出基尼系数。其次，根据城镇居保参保居民的家庭医疗支出绘制出卫生支出的集中曲线，并计算出集中指数。最后，根据计算出的集中指数与基尼系数得出城镇居保的卡克瓦尼指数。
从2007年城镇居保参保居民收入五等分的收入情况来看，不同收入组的年均收入相差较大。如表5-1所示，最低收入组的年平均收入仅为次低收入组年平均收入的44.8%。最高收入组的平均年收入为最低收入组的15.4倍，且最高收入组的年收入比例占到所有收入组收入总量的54.32%。通过计算，2007年城镇居民基本医疗保险参保居民的基尼系数为0.48。
表5-1 2007年城镇居保参保居民家庭年收入情况
从2007年城镇居保参保居民的医疗保健费用支出情况来看，不同医疗保健支出组的年均医疗保健支出存在十分巨大的差距。如表5-2所示，最低医疗保健支出组的家庭年医疗保健支出为53.92元，仅为次低组家庭年医疗保健支出的11.6%。最高组的家庭医疗保健支出则高达10 785.92元，且最高组的家庭医疗保健支出比例占到所有人群的69.98%。通过计算，2007年城镇居民基本医疗保险参保居民的医疗保健支出集中指数为0.67。由此可见，不同组的年医疗保健支出差距导致了医疗负担的分布不均。
表5-2 2007年城镇居保参保居民年医疗保健支出情况
通过2007年城镇居民基本医疗保险筹资的基尼系数与支出的集中指数之差，可以计算出2007年城镇居保医疗保险筹资的卡克瓦尼指数为0.18。从理论上看，随着城镇居保参保居民医疗支付能力的增加，医疗保健支出占支付能力的比例增加，卫生筹资累进；随着医疗支付能力增加，卫生支出占支付能力的比例减少，卫生筹资累退；若卫生支出占支付能力的比例不随支付能力变化而变化，则卫生筹资呈现比例性质。[12]如图5-5所示，2007年城镇居保的集中指数大于基尼系数，表现为集中曲线位于洛伦兹曲线下方，说明筹资在人群中是累进的，表明筹资后的收入公平性有所改善。(www.xing528.com)
图5-5 2007年城镇居民基本医疗保险筹资洛伦兹曲线与集中指数曲线
经过5年的制度运行，城镇居民基本医疗保险政策筹资的公平性有了怎样的变化呢？笔者利用国务院关于城镇居民基本医疗保险2011年的跟踪调查数据，进行了城镇居保医疗保健支出累进度的测算。如表5-3所示，从2011年城镇居保参保居民家庭年收入情况来看，相比2007年，城镇居保参保居民的家庭收入有了较大的增长。其中，最低收入组的家庭年收入相比2007年增长了1.24倍。而最高收入组家庭年收入与最低收入组家庭年收入相比，收入差距缩小到9倍。经计算，2011年城镇居民基本医疗保险参保居民的基尼系数为0.33。相比2007年，参保居民的家庭年收入差距缩小了不少。
如表5-4所示，从2011年城镇居保参保居民年医疗保健支出的情况来看，被调查的参保居民年医疗保健支出最低的20%的人群的年医疗保健支出为0元。这很可能是由于城镇居民基本医疗保险政策的完善，许多健康的人群加入制度当中，一部分参保居民在参保年度内未发生疾病。次低组的年医疗保健支出为121.05元，远低于2007年458.74元的支出水平。中间组的年均医疗保健支出为972.11元，低于2007年的1 290.56元。次高组的2 770.67元也略低于2007年的2 839.48元。只有最高组略高于2007年的水平。由此可见，经过几年的发展，在城镇居民基本医疗保险制度的覆盖下，城镇居民的医疗负担有了明显的改善。值得注意的是，最高组的医疗保健支出占到所有支出的74.44%，依然存在较大的医疗负担。通过计算，2011年城镇居民基本医疗保险参保居民的医疗保健支出集中指数为0.7。医疗保健支出的分布依然不均。
表5-3 2011年城镇居保参保居民家庭年收入情况
表5-4 2011年城镇居保参保居民年医疗保健支出情况
通过2011年城镇居民基本医疗保险筹资的基尼系数与支出的集中指数之差，可以计算出2011年城镇居民基本医疗保险筹资的卡克瓦尼指数为0.37。随着收入增加，集中曲线和洛伦兹曲线的走向保持一致，且集中曲线一直位于洛伦兹曲线下方（见图5-6），城镇居民基本医疗保险筹资呈累进特点，即较低收入居民承担的卫生筹资负担比高收入的居民轻，体现了城镇居民基本医疗保险政策筹资环节的公平性。
图5-6 2011年城镇居民基本医疗保险筹资洛伦兹曲线与集中指数曲线
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