城镇居民基本医疗保险政策：待遇与分析

城镇居民基本医疗保险的政策待遇直接关切到制度执行的效果和评价。从理论上看，医保支付制度的设计是决定不同参保对象保障水平的系统标准，其制定和实施需要经过复杂的人口学和保险学精算来确定。医疗保险支付制度的设计包含一些基本的概念和参数。从医疗服务门诊来看，主要包括支付封顶线、家庭医疗账户、个人医疗账户、起付线、共付比例等参数。从住院来看，起付线、基金补偿比例和封顶线是住院补偿方案的三大基本参数，其中，封顶线包括医保支付封顶线和个人自负封顶线。根据保障目标和支付方案的设计原则，适当选取一定参数并且合理设置这些参数是医保制度补偿方案调整能否成功的关键。^[14]

从试点城市居民基本医疗保障的总体待遇来看，待遇水平与各地的经济发展水平以及筹资水平是密切相关的。经济发展水平较高的城市（如厦门市、绍兴市）的医疗保障待遇水平较高，覆盖面也较广。具体来看，各试点城市城镇居保待遇具有以下3个特征：

一是试点城市均制定了居民医疗保险待遇的起付线。起付线又称免赔额，是指居民参加医疗保险并进行治疗后所产生的医疗费用，需要先自付一部分费用，在超过一定额度的医疗费用之后才由医保基金来共同承担并支付。起付线在医保中的设置主要基于减少低费用段的补偿，集中有限的医保资金来确保重大疾病的风险分担能力；防止由于信息不对称造成的“道德风险”，抑制参保人员的过度医疗；减少医疗保险机构就小额费用的经办工作压力，降低医保机构运行成本等作用来考虑的。起付线的设置方法主要有年度起付线法和单次起付线法。从试点城市城镇居保起付线的设置来看，各地均按照不同医疗机构的等级设置了阶梯式的起付线。参保人员就诊的医院级别越高，起付线越高。一级以及社区医院的起付线普遍较低，体现了城镇居保鼓励居民到定点的基层医疗机构就医的政策导向。部分城市针对特殊群体（如中小学生、婴幼儿、低保人员）的定点就医，还免设起付线。在起付线的设置方法上，两种方法均有应用。

表4-7　试点城市城镇居民基本医疗保险政策筹资标准和方法

（续表）(www.xing528.com)

二是试点城市的医保基金补偿比例不一，且差距较大。基金共付比例是指超过起付线、低于封顶线区间的医保费用，由医保基金按照一定的比例来分担。共付比例的界定方式主要有固定式比例以及随医疗保险多段递增、递减或凸起式比例补偿两种。前者无论医疗经费多少，均以固定比例分担，优点在于简单易行。试点城市中西宁、乌鲁木齐、常德、淄博采用了这种方法，后者主要根据医疗费用，由低到高分成不同的费用段，再根据制度设计的不同思路和目标进行补偿比例的调整，突出不同费用段的补偿比例。试点城市中包头、吉林、成都、绍兴、厦门采用了这种方式。例如，为了达到保障大病的政策目标，包头市、吉林市、成都市针对参保对象中的学生待遇设置了随着医疗费用递增而递增的共付比例。为了实现补偿的有效性同时考虑到基金的承受能力，绍兴市降低了费用中间段的比例，而提高了低段和高段费用段的共付比例。厦门市则突出和提高了住院费用中间段的共付比例。为了引导参保居民到基层医疗机构就医，合理利用医疗资源，将低等级的医疗机构的共付比例设置较高，而高等级医疗机构的共付比例较低。如包头市、淄博市依次按照医疗机构等级由低到高，共付比例降低5%，西宁市、乌鲁木齐市、吉林市、厦门市降低10%。在门诊待遇方面，不同人群的待遇差别比较大，吉林、成都等城市针对学生给予了更优厚的待遇。吉林市的学生门诊基金补偿为80%，成都市为学生单列设置了较高的共付比例。

三是城市的医保封顶线水平相差较大，最高支付限额由于人群和待遇内容的不同有所不同。在人群方面，学生以及居民子女的医保费用的最高支付限额相对较高，例如，吉林市居民门诊仅为家庭账户为限，为当年个人缴费标准的20%。而学生门诊的封顶线为5 000元。学生住院的封顶线为6万元，而居民为4.5万元；常德市居民子女的封顶线为5万元，居民为3万元；成都市中小学生、婴幼儿封顶线为8万元，居民为上年度家庭人均可支配收入的4倍（约5.1万元）。同时，部分城市尤其是中西部地区的城市的封顶线较低，西宁市、乌鲁木齐市、常德市、淄博市为3万元。而厦门、绍兴等经济较为发达的城市的封顶线较高，绍兴市为8万元，厦门市与当地城镇职工医疗保险封顶线相同（约10万元），且对超过最高支付限额以上的医疗费用，由市劳动保障行政部门会同财政部门另行制订补充医疗保险办法解决。成都市也做出了类似的规定，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过补充医疗保险、住院医疗补助、城市医疗救助等途径解决。因此，大城市在城镇居保待遇方面的封顶线以上部分医疗费用，还有另行的制度进行补充和救助，其封顶线实质上是不严格的。

为了有效地避免城镇居民基本医疗保险中居民的道德风险和逆向选择，有些城市还对参保居民设置了时间长短不等的等待期，如包头市、乌鲁木齐市为3个月，绍兴市为6个月。为了鼓励居民参保，成都市规定2009年之前参保的等待期为1个月，之后的为6个月，如果中断重新参保，则为12个月。也有些城市未设置参保等待期，参保之后即可立即享受待遇。为了鼓励居民参保，并保证参保的连续性，中央政策层面要求探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从试点城市的政策执行状况来看，部分城市设置了按缴费年限增长而提高参保待遇的措施。如包头市规定缴费满3年支付比例增加2%，最高不超过10%。常德市规定缴费满3年，第4年起每年提高2%，最多不超过10%。淄博市对连续缴费的报销比例做相应提高。为了鼓励居民节约医疗费用，并考虑到居民对于城镇居保享受的比较心理，常德市规定家庭缴费满3年未使用过的，第4年起每年提高3%，最多不超过15%，享受后奖励待遇自行终止。厦门市规定年度内未发生费用的，下年度可到定点医疗机构免费体检一次。淄博市则在下年度的封顶线做相应提高。这些办法较好地体现了中央城镇居保政策的精神以及参保对象对城镇居保制度的实际期待，值得其他城市借鉴和推广。

详见表4-8。