健康中国城镇居民基本医保政策分析

在新医改背景下，国家对于实现“全民医保”高度重视。在各级政府的共同努力下，城镇居民基本医疗保险制度进展非常迅速。根据政策试点的进展情况，城镇居保制度的目标在发布后5年内发生了一些变化。在合理性的研究方法中，政策目标被理解为既定的，也就是说，政策是合理地追求一定目标的行为。但斯通（Stone）认为，在政策过程中的目标往往带有模糊性并具有多种功能，如公平性、效率性、安全性、可持续性等。这些都只不过是在政策过程中不断地重新解释并重新构建成的概念而已。所以，这些政策目标的概念在政策问题上并不是起到唯一提供标准答案的作用，而是履行着为具体的矛盾和冲突提供讨论平台的功能。^[2]因此，只有在深入地分析每一次政策文本的变化过程，在制度本身界定的政策期望中，才可以更清晰地发现政策目标的转变及其从模糊到清晰的过程。

就城镇居民基本医疗保险政策的政策目标而言，政策试点的经验探索本质上也期望在实现城镇居保的公平性、有效性和可持续性之间找一个合适的均衡点。因而，不同时期的政策着力点有所不同，但政策的核心目标基本上是逐渐清晰和稳定的。从总体上看，城镇居民基本医疗保险政策的核心政策目标可概括为：（1）保障居民的疾病风险，实现居民“疾病风险共担”；（2）提高城镇居保制度的公平性，解决居民“因病致贫、因病返贫”问题；（3）提高居民医保资金的使用效率，引导居民进行合理医疗。

具体来看，首先需要解决的是城镇居民基本医疗保险政策目标对象的问题。按照公共政策过程理论的逻辑，“制定任何一项社会福利政策，尤其是社会救助，首先必须解决一个基本问题：谁将获得这种福利？这就是社会政策中所谓的‘目标定位’，即受益者资格认定的问题”。^[3]“目标定位工作的重要性在于它能够使有限的社会救助资源真正流向那些需要救助的人群之中。”^[4]从国家层面关于城镇居保政策的推进来看，制度的目标人群在逐渐扩大，且每年均重点解决了部分特定人群的参保问题。例如，最初城镇居保参保对象一般以户籍为标准，是针对城市中非就业人群来界定的，非城市户籍人口不能参加城镇居保。2008年重点将大学生也纳入参保人群范围。2010年明确规定不能以户籍为障碍，限制符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员参保，并且将2012年制度扩面的工作放在农民工、非公经济就业人员以及学生等群体。由此可见，政策目标群体的发展经过了从局限到放开的过程。

其次，需要解决的是政策目标的界定和细化问题。城镇居保试点的政策目标定位主要包括制度的覆盖面、筹资水平、保障内容、保障水平等方面。从制度的覆盖面来看，试点采取渐进推广的方式，先在各省选择1～2个城市参与。基于各试点地区推进比较顺利的情况，原定于2010年全面推进的目标于2009年已提前实现。关于城镇居保覆盖率的规定也由模糊到清晰，从2008年起便有明确的指标规定，试点城市覆盖率达到50%左右的标准，到2012年要求达到并稳定在95%。

从筹资标准来看，中央政府给予了地方政府更多的自由裁量权。除了要求各试点城市根据当地经济发展水平与不同人群的基本医疗需求制订外，基本没有对各地方就居民参保自我筹资部分做强制性的规定。中央政府对于各级政府就城镇居保的财政补贴规定则明确得多。从制度试点之初人均每人每年不得低于40元的标准，增加到2012年的人均每人每年240元，增长了5倍之多。中央政府除了明确自身对于中西部地区以及低保、残疾人等困难群体的补助标准之外，也考虑了各地财政不均衡的状况。允许财政困难的城市将补助提高的部分分两年到位，并要求各省级财政切实负起责任，加大对贫困县市的转移支付力度。

从保障内容和保障水平来看，城镇居保保障内容最初定位于保障居民的住院和大病门诊，在此基础上逐渐探索和扩展到门诊统筹。2009年开始明确要求各地开展门诊统筹，并将生育医疗费用纳入城镇居保。在保障水平方面，城镇居保坚持低水平起步的原则，试点初期要求各地根据“低水平、广覆盖、保基本、可持续”的标准来设定保障项目、范围和基金支付比例。之后由于目标可操作性存在一定的模糊和问题，而逐步细化成可操作和考核的指标，例如，各地城镇居保基金支付限额应达到城镇居民可支配收入的6倍以上，并要求不低于6万元；对于住院所产生的医保政策范围内的费用报销比例也要达到规定比例。

最后，需要解决的是城镇居保政策的支付方式以及基金管理的问题。在城镇居保支付方式方面，除了明确要求各地积极推行按病种、按人头、按总额预付等多种支付方式的改革之外，还明确要求医保管理机构要充分发挥医疗服务集中购买者的职能，探索和医疗机构、药厂就医疗费用、医药费用进行大户协商谈判，实现医保经办机构对医疗服务和药品费用的制约作用。并结合支付方式的改革探索减轻城镇居保参保个体的负担，加强对医疗机构乃至对医务人员服务行为的监管。在基金管理方面，试点之初着重对医保基金以收定支、收支平衡的管控。之后又针对城镇居保基金结余的问题要求各地结合重点探索提高城镇居保医疗支付保障水平的方法，并就严格控制医保基金支付范围、加强医保基金监督管理提出了要求。(www.xing528.com)

从总体上看，中央层面对于城镇居保制度试点的目标是系统而渐进的（见表4-1）。对于制度试点各个方面的内容要求逐步由模糊到清晰，由加强控制到放松管制，由实现单一职能到追求综合目标。这体现了我国社会保障制度渐进变迁中自上而下与自下而上政策结合、从强制性变迁到诱致性变迁、从应急性政策到系统性制度发展的特征。

表4-1　我国城镇居民基本医疗保险政策的政策目标演进情况

（续表）

资料来源：根据国家新医改有关文件以及人力资源和社会保障部等相关职能部门针对城镇居保的政策文件整理