健康中国的城镇居民基本医疗保险改革特征

由于我国的社会转型具有后发现代化特点，它在体制转型过程中又遇到了全球化，因此，我国社会转型所遇到的压力是巨大的。由于时间的压缩，西方国家在长时间中遇到的问题集中地摆在我们面前，这就使得我们要对那些突如其来的问题做应急性应对。^[68]当前，一些应对突发事件的社会政策制定呈现“突发事件爆发-公共舆论广泛关注-政府及时回应-社会政策快速制定出台”的路径。^[69]这是政府为了适应外部环境变化，提高突发事件应对的有效性而做出的必然选择。例如，2003年突如其来的“非典”直接催生了《突发公共卫生事件应急条例》和新型农村合作医疗保险制度的快速出台。

应对突发事件的社会政策制定对我国当前社会政策制定实践有积极影响。一方面，可以迅速应对和解决当前急迫的社会问题，并在政府快速回应和解决问题的过程中提升政府的形象与合法性；另一方面，可以运用突发性事件带来的政策契机，启动社会政策“窗口”，进行政策制定和创新。但是从公共政策科学的视角来看，政策的制定是一个具有严格规范的问题论证及方案选择的过程，出于应付紧急事态而仓促做出的政策决定很可能具有局限性。一是由于政策出台的时间紧迫，可能导致政策出台的形式和环节存在缺陷，从而影响其合法性；二是由于政策调研的时间不充分而造成政策只能解燃眉之急，治标却不治本，政策的时效性较短；三是政策的科学性和系统性无法保障，从而可能造成政策的后期执行困难。因此，社会政策的制定和出台需要在已有政策的经验和教训的基础上，尽量把握好政策制定的空间和出台的时机，做到从应急性政策向系统性政策的转变。

城镇居民基本医疗保险政策的制定较好地体现了从应急性政策向系统性政策转型的特征。一方面，政策的出台不是应急性地将制度覆盖“一步到位”，而是选择了渐进的方式，制度的指导意见明确用3年的时间，通过部分城市试点、扩大试点范围再到全面推广“三步走”。此外，由于涉及福利的社会保障政策均具有福利刚性，我国城镇居民基本医疗保险在制度出台之初就明确了坚持低水平起步的原则，要求各地根据经济发展水平与各方面的承受能力，合理确定筹资水平和保障标准。另一方面，对于政策保障的范围也突出了重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则，先保障大病、重病，再逐步扩展到门诊统筹。^[70]在参保对象方面，没有强制性地要求所有符合制度的对象均参保，而是采取自愿参保的方式。从系统性的角度来看，城镇居民基本医疗保险政策的改革注重了与医药卫生服务体制其他方面相配套的改革协调的问题，如与加快城市社区卫生服务体系的建设联动、探索实行参保居民分级医疗等。在确定居民医疗保险服务范围时，结合国家基本药物目录制度的改革来进行。城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。

从宏观角度来看，我国医疗保障制度尤其是城镇居民基本医疗保险政策的建设和发展在改革策略上也存在着初期被动、后期又过急的失误。例如，在医疗保障制度改革的第一阶段，中央政府虽然也颁布了一些关于城镇职工、下岗企业职工医保等法规性文件，但整体而言，依然是企业、地方政府、行业自行对传统保障制度进行修补的渐进改革，不同地方、不同行业乃至不同企业的做法差异极大，显示了国家在医疗保障改革中处于被动地位。

进入第二阶段后，中央政府大力介入医疗保障领域的改革，其主要表现是中央政府陆续制定了有关城镇职工、新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险三大主体制度为基础的基本医疗保险体系，并直接出面主持部分地区的医疗保险试点改革，自上而下地推进改革。但是，就城镇居民基本医疗保险政策的扩面而言，又采取了急于求成的改革推进方式。例如，在关于城镇居保制度覆盖率的问题上，为了实现新医改的“全民医保”目标，对城镇居保的覆盖率目标要求在3年内扩展到全国所有城市并达到95%的参保率。在城镇居民基本医疗筹资的政府补助上，中央政府要求从2007年的人均40元，猛增到2012年的人均240元，使得地方政府尤其是落后地区的政府承担了较大的财政压力。此外，在改革策略上，医疗保险制度改革单兵推进，在公立医院改革滞后以及合理的医疗服务体系、医药流通体制未能理顺的情况下，医保制度改革的效果大打折扣，出现了医保费用投入增长而群众的看病负担依然未能有效缓解的局面。

进入第三阶段后，在改革的权责上存在着模糊的失误。中央政府和地方政府在城镇居保改革中的关系不够明确。在具体的改革中，一方面，中央政府统一管理着改革的进程，但又要求各地方政府探索符合本地经济社会发展与实际情况的城镇居保制度。在责任划分不清的情况下，中央政府虽然在“新医改”期间开始就医疗保险尤其是城镇居民基本医疗保险的财政补助资金有所明确，但地方政府财政补助这一部分由于各地的财政承受能力不一，在补助标准迅速增长的情况下很可能造成欠发达地区地方政府补助资金不能真正到位。而主管部门对于地方政府就城镇居保资金的出资、管理和监督也很乏力。另一方面，地方政府并没有主动建立城镇居民基本医疗改革的强烈意愿。尤其是在那些财政薄弱的地区，大量的地方政府财政配套补助让地方政府在感受到压力的同时，又未能将城镇居保制度的建设纳入政绩考核的标准。除了少数被中央重点关注的试点城市以外，其他地方政府实质上缺少对于改革的动力。此外，在城镇居民基本医疗改革中，政府和居民各自承担着怎样的责任和边界也不是很清晰。现实中，政府不是包揽过多（对于筹资部分政府补助过多），就是限制过紧（如在社区卫生服务发展不够完善的地区强制社区首诊、定点就医）。这些问题都是在完善城镇居民基本医疗保险制度中需要进一步克服和避免的问题。

【注释】

[1]顾海，李佳佳.机会不平等对城乡居民医疗需求的影响研究［J］.江苏社会科学，2012（2）：52-56.

[2]高春亮，毛丰付，余晖.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变--基于建国后医疗制度相关文件的解读［J］.管理世界，2009（4）：66-74.

[3]赵曼.中国医疗保险制度改革回顾与展望［J］.湖北社会科学，2009（7）：60-63.

[4]宋晓梧.建国60年我国医疗保障体系的回顾与展望［J］.中国卫生政策研究，2009（10）：6-14.

[5]中华人民共和国劳动保险条例［EB/OL］.https：//www.ruiwen.com/gongwen/tiaoli/18946.html.

[6]中华人民共和国劳动保险条例［EB/OL］.https：//www.ruiwen.com/gongwen/tiaoli/18946.html.

[7]关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示［EB/OL］.http：//www.ce.cn/xwzx/gnsz/szyw/200705/29/t20070529_11526269.shtml.

[8]郑秉文，高庆波，于环.60年回顾：社保理论与社保制度的互动［J］.中国社会保障，2009（10）：114-117.

[9]吴敬琏.当代中国经济改革［M］.上海：上海远东出版社，2004：323.

[10]郑功成.中国社会保障改革与发展战略［M］.北京：人民出版社，2011：2.

[11]高春亮，毛丰付，余晖.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变--基于建国后医疗制度相关文件的解读［J］.管理世界，2009（4）：66-74.

[12]李卫平.公费、劳保医疗制度的发展及改革方向［J］.中国卫生经济，1991（8）：4-7.

[13]卫生部、财政部关于进一步加强公费医疗管理的通知［EB/OL］.http：//www.law-lib.com/law/law_view.asp？id=45944.

[14]公费医疗管理办法［EB/OL］.https：//wenku.baidu.com/view/e5a4844be518964bcf847c48.html.

[15]舒皋甫.城镇医疗保障体制改革政策工具研究［D］.复旦大学硕士学位论文，2009.

[16]国务院批转国家体改委关于1989年经济体制改革要点的通知［EB/OL］.http：//www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-GWYB198907011.htm.

[17]舒皋甫.城镇医疗保障体制改革政策工具研究［D］.复旦大学硕士学位论文，2009.

[18]唐玉兰.公费医疗、劳保医疗制度改革现状分析［J］.中国卫生经济，1991（11）：44-46.

[19]王延中.不得已的“三条保障线”与“两个确保”［J］.中国社会保障，2007（11）：22-23.

[20]张苗.“全民医保”是新医改的历史性进步［J］.中国社会保障，2009（5）：76-77.

[21]刘洪清.“全民医保”的“中国速度”［J］.中国社会保障，2011（1）：19-21.

[22]胡大洋.构建城镇居民医疗保障制度的探讨［J］.群众，2006（10）：43-45.

[23]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见［EB/OL］.http：//www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm.

[24]关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知［EB/OL］.https：//mall.cnki.net/magazine/Article/LDKX200808035.htm.

[25]人力资源和社会保障部关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知［EB/OL］.http：//www.chinaacc.com/new/63_73_201101/24ya1675847950.shtml.

[26]国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知［EB/OL］.http：//www.gov.cn/zwgk/2012-04/18/content_2115928.htm.

[27]道格拉斯·C.诺思.制度、制度变迁与经济绩效［M］.杭行，译.上海：格致出版社，上海三联书店，上海人民出版社，2008：18.

[28]Arnott R，Greenwald B，Stiglitz J E.Information and economic efficiency［J］.Information Economics and Policy，1994（1）：77-82.

[29]郑功成.中国社会保障制度变迁与政策评估［M］.北京：中国人民大学出版社，2002：121.

[30]高春亮，毛丰付，余晖.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变--基于建国后医疗制度相关文件的解读［J］.管理世界，2009（4）：66-74.

[31]郑功成.中国社会保障制度变迁与政策评估［M］.北京：中国人民大学出版社，2002：21.

[32]黄庆杰.城乡统筹的农村社会养老保障：制度选择与政府责任［D］.中国社会科学院博士学位论文，2009：31.(www.xing528.com)

[33]王绍光.中国公共政策议程设置的模式［J］.中国社会科学，2006（5）：86-99.

[34]赵德余.解释粮食政策变迁的观念逻辑：政治经济学的视野［J］.中国农村经济，2010（4）：20-29.

[35]顾昕.诊断与处方：直面中国医疗体制改革［M］.北京：社会科学文献出版社，2006：48-55.

[36]David P A.Clio and the economics of QWERTY［J］.American Economic Review，1985，75（2）：332-337.

[37]Arthur W B.Competing technologies，increasing returns，and lock in by historical events［J］.Economic Journal，1989，99（3）：11-131.

[38]North D.Institutions，Institutional Change and Economic Performance［M］.Cambridge：Cambridge University Press，1990.

[39]尹贻梅，刘志高，刘卫东.路径依赖理论研究进展评析［J］.外国经济与管理，2011（8）：1-7.

[40]道格拉斯·C.诺思.制度、制度变迁与经济绩效［M］.杭行，译.上海：格致出版社，上海三联书店，上海人民出版社，2008，11-13，127.

[41]Pierson P.Increasing returns，path dependence，and the study of politics［J］.American Political Science Review，2000，94（2）：251-267.

[42]Mahoney J.Path dependence in historical sociology［J］.Theory and Society，2000，29（4）：507-548.

[43]李宏伟，屈锡华.路径演化：超越路径依赖与路径创造［J］.四川大学学报（哲学社会科学版），2012（2）：108-114.

[44]吴敬琏.路径依赖与中国改革--对诺斯教授演讲的评论［J］.改革，1995（3）：57-59.

[45]尹贻梅，刘志高，刘卫东.路径依赖理论研究进展评述［J］.外国经济与管理，2011（8）：1-7.

[46]申曙光，周坚.新型农村合作医疗的制度性缺陷与改进［J］.中山大学学报（社会科学版），2008（3）：198-203.

[47]詹姆斯·M.布坎南.自由、市场和国家［M］.吴良健，桑伍，曾获，译.北京：北京经济学院出版社，1988：65.

[48]高春亮，毛丰付，余晖.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变--基于建国后医疗制度相关文件的解读［J］.管理世界，2009（4）：66-74.

[49]宋晓梧.建国60年我国医疗保障体系的回顾与展望［J］.中国卫生政策研究，2009（10）：6-14.

[50]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］.北京：中国社会出版社，2007：61.

[51]Marshall T H，Bottomore T.Citizenship and Social Class［M］.London：Pluto Press，1992：15.

[52]Romanyshyn J M.Social Welfare：Charity to Justice［M］.New York：Random House，1971：34.

[53]Marc J.Roberts，William Hsiao，Peter Berman，Michael R.Reich.通向正确的卫生改革之路--提高卫生改革绩效和公平性的指南［M］.任明辉，主译.北京：北京大学医学出版社，2010：13-21.

[54]彭宅文.社会保障与社会公平：地方政府治理的视角［J］.中国人民大学学报，2009（2）：12-17.

[55]吴锡泓，金荣枰.政策学的主要理论［M］.上海：复旦大学出版社，2005：61.

[56]吴锡泓，金荣枰.政策学的主要理论［M］.上海：复旦大学出版社，2005：340.

[57]吴锡泓，金荣枰.政策学的主要理论［M］.上海：复旦大学出版社，2005：330-334.

[58]林毅夫，蔡昉，李周.中国的奇迹：发展战略与经济改革［M］.上海：上海人民出版社，2009：265-271.

[59]Marc J.Roberts，William Hsiao，Peter Berman，Michael R.Reich.通向正确的卫生改革之路--提高卫生改革绩效和公平性的指南［M］.任明辉，主译.北京：北京大学医学出版社，2010：37-38.

[60]丁煌，定明捷.国外政策执行理论前沿评述［J］.公共行政评论，2010（2）：119-148.

[61]周雪光，艾云.多重逻辑下的制度变迁：一个分析框架［J］.中国社会科学，2010（2）：138-150.

[62]关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见［EB/OL］.http：//www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm.

[63]R.科斯，A.阿尔钦，D.诺斯，等.财产权利与制度变迁--产权学派与新制度经济学派译文集［M］.上海：上海人民出版社，2005：18-38.

[64]杨瑞龙.论我国制度变迁方式与制度选择目标的冲突及其协调［J］.经济研究，1994（5）：40-49.

[65]黄少安.制度变迁主体角色转换假说及其对中国制度变革的解释［J］.经济研究，1999（1）：70.

[66]史晋川，沈国兵.论制度变迁理论与制度变迁方式划分标准［J］.经济学家，2002（1）：41-46.

[67]杨瑞龙.论制度供给［J］.经济研究，1993（8）：45-52.

[68]王思斌.改革中弱势群体的政策支持［J］.北京大学学报（哲学社会科学版），2003（11）：83-90.

[69]韩丽丽.应对突发事件的社会政策制定及其优化［J］.中州学刊，2010（3）：127-131.

[70]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见［EB/OL］.http：//www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm.