理论上，医疗保障制度应该覆盖所有国民。但是由于各国国情和经济发展水平的不同，除了瑞典、瑞士、英国等少数几个高福利国家外，多数国家尤其是发展中国家远未达到全民保障的程度。因此，各国在改革中都把扩大保障范围作为政策的重点，将扩大参保人群作为核心政策目标来努力实现。但是，扩大保障范围是一个漫长而艰巨的过程，在政策上既要积极努力，也要量力而行。[50]“从欧美发达国家社会福利观念与制度演变过程角度看，由慈善福利观念向公民权利福利观念的转变，是不可逆转的总体性历史变迁趋势。”[51]“由剩余性福利观念向制度性福利概念的转变，由针对特定人群的福利观念向满足所有人需要的福利观念的转变，由最低标准的福利观念向最适度福利观念的转变等发展趋势，都从不同侧面验证这一普世性发展规律。”[52]
从我国医疗保障制度变迁的进程来看，随着城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立和不断完善，医疗保险制度的覆盖面有了很大的进展。如表3-7所示，截至2007年年底，城镇职工参保人数为1.8亿，其中，农民工参保人数2 453万，覆盖率为51.8%；新型农村合作医疗参保人数7.3亿，覆盖率为82.7%。影响城市医疗保险覆盖率的主要原因在于制度设计的先天性缺陷，即医保制度改革的碎片化和不公平性。一是城镇医疗保险的覆盖面狭窄，我国传统的公费医疗和劳保制度只保障了国家机关和事业单位的工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。改革后的城镇职工基本医疗保险范围进一步缩小，到2005年也仅覆盖25.3%的城市居民人口；而其他在非公有制企业、私营企业、部分外商投资企业和在个体经济组织中工作的城市劳动者大多处于基本医疗保障缺失的状态。二是城镇非就业居民保障缺失，在劳保和公费医疗制度瓦解后非就业的居民未被任何医疗保障制度覆盖，造成了城镇居民有医疗保险和无医疗保险者之间的巨大差距。许多城镇居民的医疗风险全部由个体或家庭承担，造成了医疗保险制度之间的严重不平等。在医疗服务费用快速上涨和医保制度缺失的现实面前，城镇居民因病致贫的现象时有发生。
表3-7 2003-2007年我国医疗保险体系的覆盖率 （单位：亿、%）
资料来源：作者根据2009年《中国卫生统计年鉴》整理而成
党的十七大提出了科学发展观以及全面建设小康社会的核心目标。在社会保障方面，建立覆盖城乡的社会保障制度，使得人人享有基本生活保障。要求加快建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，全面推进城镇职工、城镇居民新型农村合作医疗保险制度的建设，使人人享有基本医疗卫生服务。由此，针对城镇非就业居民的医疗保险制度才开始进入政策决策和制度建设的范畴。
从改革的动力方面来看，城镇居保制度缺失带来的公平问题不断凸显。城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度的发展进一步拉大了不同人群的医疗保险的政策差距，从而成为倒逼医保制度完善的改革动力。而传统非公有制经济组织中的就业人员缺乏医疗保险也逐渐成为经济发展的障碍。城镇居民基本医疗保险在触动经济发展大局，成为经济进一步发展所面临的瓶颈问题时才得以凸显其政策“价值”和潜在风险，从而成为主流的政策议题被提上政策议事日程。
首先，人口老龄化的不断增长、疾病谱的不断发展和变化、医疗新技术的使用以及慢性病的流行程度，均给医疗保健成本的不断增加带来不可逆转的影响。其次，随着社会的不断发展，人们愿意花更多的钱来保护健康。这种花费增加意味着使用更多、更贵的保健和治疗服务，也即期望值的不断增加。再次，政治民主化进程的推进也会增加改革的动力。在一个高度集权的国家，民众通常会接受政府依据财政计划所提供的卫生保健服务。而政治公开的时候，活跃、自利的公民很少会满意这样的安排。而且，政治领袖在竞选或者就职之时往往会被期望和要求就这些公众关心的问题做出反应和承诺，通过改革来满足公众的需求。[53]因此，在党中央和国务院的高度重视下，城镇居民基本医疗保险制度试点和探索成为完善医疗保险制度改革的重中之重。增强国家竞争能力，也需要地方政府抛弃社会保障制度建设中的工具理性和短视行为，大力发展社会保障，以促进劳动者的人力资本投资。新社会风险的出现，需要地方政府关注并重视居民的社会保障服务需求，创新社会保障的政策范式[54]，逐步将城镇居民也纳入制度保障的范围之中。
如何解释城镇居保政策的制度变迁发生以及政策方案的制定过程，议程设置理论为我们提供了一个良好的理论工具与视角。伊肯伯里（Ikenberry）把制度主义分析的基本前提确定为：第一，制度结构制约着个人或集体的取向及影响力。其中，制度结构包括组织的特征、决策者行为及界定决策者之间相互关系的规则和规范。第二，制度变化不是持续性地、部分地发生，而是非间断地（episodic）发生。制度结构一经形成，即使原先的环境条件发生了很大的变化，也不大容易发生变化。导致这种制度的持续性原因有很多，也许是因为在原先的制度结构下受益的集团不愿意放弃特权，也许是因为人们对已经习惯了的规范或价值体系不太愿意改变的心理原因所致。当这种制度持续性遇到某种危机情况的时候，就很有可能发生变化。所谓危机情况，就是用原先的制度框架无法解决所遇到的问题的情况。如果遇到原先的制度无法承受的某种重大危机，政府就不得不去寻求新的制度。第三，为了理解制度的形成，就必须去考虑历史脉络。过去是如何做出政治和政策上的选择，就决定其后形成具有何种特征的制度。不管哪一个国家，制约其决策的制度结构均源于各自的历史经验。[55]
在众多的公共问题中，什么样的问题成为公共政策问题并设定为政策议题，是所有研究公共政策和政策制定决策者应该重点关注的问题。金登的“政策之窗”理论为我们系统地理解在政策过程中政策议题的设定提供了一个成熟的分析框架。他认为政策决策过程中存在3条不同的政策溪流，即问题流、政治流和政策流。公共政策议题的设立和出台正是这3条主线相互作用、相互交织的结果。当3条源流汇合时，“政策之窗”便可能形成。其中，因政治主线而打开“政策之窗”的情况最多。政权交替、议会中政党议席的变化、价值观念的转变以及国民舆论的变化均可能使得处于政策核心的人们注意到新的问题而打开“政策之窗”。在美国，关于国家医疗保险的政策方案在政策议程中心已经经历了近半个世纪，对此的讨论和基础材料非常丰富。但这些项目是在新政府和国民情绪的变化等而打开“政策之窗”时，才能成为政府议题。[56]这对于研究我国医疗保险制度改革的政策设置乃至整个新医改的政策进程均具有十分重要的理论价值。
作为政策过程第一个阶段的政策议题的选定，是指政府在众多的社会问题中优先选择某一个问题为政策问题（政策议题）的过程。科布（Cobb）和埃尔德（Eldar）的政策议题选定理论为我们进一步了解政策议题选定提供了深入的分析框架。在《美国政策参与者：议题选题的动态过程》一书中，他们主张扩大在政策议题选定中的大众参与。认为在民主国家，对决策参与不应该仅停留在单纯的选拔出政策精英，还应该扩大到政府选定和决定政策议题的过程。[57]他们考察了既有政治体制在政策议题选定过程中的特征，总结出4条规律：一是在社会各阶层中，对政治体制的影响力和通道没有得到公平的分配，因而，政治体制偏向特定阶层而运行；二是政治体制所要考虑的问题和决策方案的范围具有局限性；三是存在于政治体制中的惰性使原来占统治地位的问题和方案难以得到更换；四是之前决策的状况和过程在政治体制的议题选定和方案选择方面发挥决定性的影响。
根据对既有政治体制在政策议题选择过程中的作用，科布和埃尔德提出了一般大众和弱小集团的要求如何能够成为决策者感兴趣的对象的方法，让一般大众和弱势集团的问题成为合法性政治争论的议题。他们认为解决问题的关键在于两种类型的政治议题，即体制议题和制度议题。(www.xing528.com)
体制议题是指政治共同体的大部分成员都关心并希望由政府解决的社会问题或议题。衡量一项政策议题是否成为体制议题的标准有3个方面：一是多数人认识到这一问题；二是多数人之间形成关于政府为这一问题有必要采取某种措施的认同；三是多数人认为解决这一问题是属于合法政府之权限范围内的。这种体制议题可以称为公共议题。
制度议题是指有决策权的决策者明确表示积极而慎重的要解决的项目，区别于那些决策者表面上承认要解决但目的在于蒙混有关当事者的意见，而不是真正解决问题的所谓议事议题项目。值得注意的是，制度议题并不一定会转化为解决问题的方案，即使某一问题已经成为制度议题之后，也有不少延缓数年才采取措施的情况。因此，体制议题和制度议题之间最大的区别就在于：体制议题所包括的只是那些在认清问题层次上的一般性项目，而制度议题则更为具体，且在项目数量上非常有限。一般群体或弱势群体要将自己的问题转化为制度议题的最好办法就是采取扩散议题的战略，因为科布和埃尔德确信，一般公众和弱小阶层的议题只有在它扩展到更广泛的公众那里的时候，才有可能成为体制议题。这种战略包括议题界定、议题象征和大众媒体的功能。
首先，一个议题能否成为体制议题，该议题的界定方式起着至关重要的作用，需要较好地把握议题冲突的范围、强度和可见度3个方面的要素特征。为了尽可能地扩散议题的冲突范围和提高议题冲突的可见度，应竭力把议题界定为内容模糊、很严重的社会问题、会产生深远的影响、非技术性的、不存在明确的先例等。
其次，使用的语言和象征对政策议题的形成也有非常重要的影响。因为语言和象征决定了这一议题的争论范围以及所吸引的公众规模。通过象征转化为带有感情色彩的议题速度越快，议题的可见度也就越高。
再次，大众媒体可以提高某种议题的显示性，并引发大众对这些议题的注意。尤其是在大众媒体追踪报道特定议题的情况下，关心该议题的公众规模将会急速扩大。现代社会，随着民主意识的不断传播和深入人心，对特定议题持续关心的公众将成为决策者无法回避的压力。因此，如果能够深入地发现并总结某项政策的演进路径及其变化规律，就可以很好地理解为什么一项政策被纳入议事日程并最终实现了制度突破和政策出台。
扩散议题战略见图3-2。
图3-2 公共政策中的扩散议题战略
就城镇居民基本医疗保险政策的政策改革而言，首先面对的就是建立独立的政策还是继续保持原有政策体系的问题，位于官僚制体系顶层的官员有没有完善城镇居民基本医疗保险政策的意愿是决定是否进行改革的关键因素。在此过程中，关于新医改的讨论和新医改的意见征求和方案制度无疑发挥了关键的作用。
在我国“医疗体制改革基本上是失败”的结论和“看病难、看病贵”问题成为社会公众热议的话题之时，医疗保险制度的缺失也逐渐成为各方关注的焦点和造成当前改革失败和困境的主要象征。在媒体对于新医改的广泛报道和解读下，对于是否建立全民医疗保障以及采取什么方式建立医疗保障的讨论逐步扩展到更大规模的公众讨论范围。
由于没有完善的医疗保险制度，因此，居民直接置身于疾病风险之下。医疗保险制度的碎片化的不公平性，导致不同社会群体之间承担医疗风险的能力相差悬殊。由于城镇居民基本医疗保险政策的缺失，包括城镇非就业人员、非公有制经济组织就业人员以及在校学生等弱势群体的疾病风险承受能力更为薄弱。关于建立城镇居民基本医疗保险的政策议题逐渐细化为如何完善医疗保险的制度议题，并最终引起了政府决策层的注意和重视。
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