尽管自中华人民共和国成立以来我国劳保和公费医疗制度就对国有企业职工以及国家工作人员所供养直系亲属的范围做出了明确的界定，实行直系亲属的“半费”医疗保险制度，在很大程度上解决了城镇居民的医疗保障问题（郑功成，2002），但这无疑是特殊政治经济时代的产物。自改革开放尤其是建设社会主义市场经济体制以来，我国的经济社会环境发生了巨变。随着1998年开始的城镇职工的基本医疗保险制度逐渐建立健全，城镇职工的医疗保险问题实现了由“国家-单位”保障制向“国家-社会”保险制的转型。医疗保障改革的不断变迁，传统的家属劳保制度不复存在，原有的公费医疗体制也名存实亡，城镇职工亲属及子女的“半费”医疗制度和大中专学生的公费医疗制度覆盖人群占应覆盖人群的比例很小。
改革后的医疗保障覆盖面有限，覆盖率较低。原卫生部2004年第三次国家卫生服务调查结果显示，大量的城镇居民被排斥在制度保护体系之外。城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%。公费医疗占4.0%，劳保医疗占4.6%，购买商业保险占5.6%，没有任何医疗保险占44.8%。国际经验表明，在医疗保险体系中，雇员一旦参保，其没有工作的直系亲属（配偶和孩子）一般可以自动受保。与之相比，这恰恰是我国城镇职工基本医疗保险的最大制度性缺陷。（顾昕，2008）
2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》），标志着新型农村合作医疗制度的诞生。《意见》规定，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年开展试点工作以来，截至2007年年底，全国已有80%的农民参加新型合作医疗制度。“十五”期间，中国医疗保险制度完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的艰难转身，取得了制度建设的阶段性成果。但这一成果只是初步、阶段性的。2005年，中国医改遭遇了前所未有的舆论风暴。在舆论风暴剑指医改的同时，医保也背上了“富人俱乐部”的“罪名”。[21]
由于城镇职工医疗保险制度仅限于城镇职工参加而忽视了城镇普通居民，普通城镇居民的医疗保障成为制度空白区。据统计，截至2005年年底，我国共有城镇人口5.62亿，占全国总人口的43%，其中，就业人口2.73亿，非就业人口2.89亿。城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人，仅占全体城镇人口的25%。[22]显然，这一数据所覆盖的还只是少数城镇居民。实际上，除单位职工外的大部分城镇居民没有任何医疗保障待遇。
由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障，他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决。快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率，使群众“小病扛、大病拖”“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。患病率偏高是无保障城镇居民的一大特点。他们中除学生群体外都是高患病人群。其中，老人特别是有慢性病的老人患病率高，为在职年龄段人员的3～4倍，住院率为3倍，人均医疗费用支出为3倍以上。许多贫困人员往往是生活贫困与疾病相伴生。据调查，城市贫困人员中仅患有慢性病或遗传病的比例就高达34%～61%，城市低保对象中有30%～40%是因病致贫、因病返贫；学龄前儿童也是发病率高的人群，为在校学生的3倍。
这些城镇居民还有一大特点，就是经济条件较差。他们都是低收入或无收入人群，生活靠子女或父母供给，少数贫困人群完全靠政府救助维持生活。与此同时，2006年我国卫生总费用构成中，政府支出仅占18.1%，社会卫生支出占32.6%，而个人卫生支出达到了49.3%。“看病难、看病贵”问题逐渐成为城镇居民面临的最大民生问题。
从当时的情况看，在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度快速推进的情况下，城镇居民中未就业人员等游离在医保边缘人群的医疗保障难题，正成为倒逼城镇居民基本医疗保险政策提速的最迫切的需求。
为了实现建立基本覆盖全体城乡居民医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）要求：“2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。”[23]此后，国家密集出台了一系列关于城镇居民基本医疗保险政策建设和完善的政策文件。
其中，《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》明确了城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围、定点管理和医药费用的结算管理。人力资源和社会保障部《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险工作的通知》中规定，扩大试点范围的城市要达到50%。“2008年政府对试点城市参保居民的补助标准，由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区参照新型农村合作医疗的补助标准同步提高。”[24]
2009年3月17日出台的新医改方案决定在医疗保险制度方面实行“全民医保”，在指导思想上突破了过去医疗保险制度改革作为国有企业改革配套措施的局限性。进一步明确提出：政府要在3年内使城镇居民基本医疗保险政策的参保率达到90%以上，并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到年人均120元，以有效减轻城镇居民个人医疗费用负担。此外，在全民医保的推进过程中，参保人员除了关心“保障水平高低”以外，也更为关心“就医报销是否更方便”。2009年12月31日，人力资源和社会保障部、财政部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务的意见》，进一步明确了加强和改进异地就医结算服务的原则和指导思想，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作。
自新医改方案颁布实施以来，我国城镇居民基本医疗保险政策的发展进入了快速发展阶段。2009年7月24日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号），要求进一步将城镇居保的制度覆盖范围扩张到门诊统筹。人力资源和社会保障部《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》中要求“各地要在全面建立城镇居民医保制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医保参保率要达到80%，有条件的地方要力争达到90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保”。[25]
在明确2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》中，要求到2015年，城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距；进一步提高最高支付限额。门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上。
在2012年的医保工作中，要求城镇居民基本医疗保险参保率稳定在95%。政府对城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元。个人缴费水平相应提高，人均筹资达到300元左右。并明确了由财政部、人力资源和社会保障部负责。城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额提高到当地居民年人均可支配收入的6倍以上，不低于6万元。政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。[26](www.xing528.com)
同时还对医保支付方式改革提出了要求，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众的基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
这一阶段的相关政策文件见表3-4。
表3-4 城镇居保制度试点和完善阶段的政策进展及文件概览
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资料来源：作者根据国家相关政策文件整理而成
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