信息经济学与医疗保险制度分析

传统经济学有一个非常重要的假设前提条件：市场机制要发挥作用，需要在完全竞争市场的环境下进行，而且参与市场交易的双方都必须拥有完整充分和传递及时的信息。由于这一条件要求极为苛刻，现实中完全竞争市场几乎不存在。由此引发了对市场交易中信息的研究，产生了信息经济学。学界一般将斯蒂格勒（Stigler）于1961年在《政治经济学》杂志发表的《信息经济学》以及同年维克瑞（Vickrey）在《财经》杂志发表的《反投机、拍卖和竞争密封招标》看作信息经济学诞生的标志。信息经济学的研究内容主要包括：“（1）市场信息的基本形式及对经济活动的影响；（2）资源配置过程中的信息机制；（3）信息资源配置；（4）如何实现最优信息经济；（5）微观信息市场等几个方面。”^[9]信息经济学的范围涉及面极广，其中，有关道德风险与逆向选择、委托-代理机制、博弈论等内容是医疗保险制度分析中不可或缺的理论基础。

道德风险的研究源于保险，阿罗将道德风险界定为“个体行为由于受到保险的保障而发生变化的倾向”。富兰克（Frank）将道德风险定义为保险人对所投保的保险标的采取较少的防损努力的一种倾向。瓦里安（Varian）将道德风险扩大为保险中一方不能观测到另一方行为的情况。^[10]在道德风险集中的保险保障领域，医疗保障又是其中道德风险最为严重的险种。医疗保险中的道德风险是指投保人、医疗机构或其他拥有信息优势的人员为了实现自身的利益最大化，故意增大疾病风险发生的频率或风险发生时的损失程度，损害处于信息劣势的委托人的利益。由于医疗市场的复杂性，发生道德风险的现象极为普遍，主要表现为需求方（患者）的过度消费和供给方（医生）的诱导需求。

“道德风险的存在使得医疗保险的补偿水平不会达到100%，其原因在于：假设这一产品真的存在，投保者个人的经济负担为零，那么其就会增加对个人医疗服务的需求，从而导致医疗资源的极大浪费。此外，如果投保者个人在全面保险的产品与个人自我保险（不购买任何保险产品）之间进行选择，其会对购买全面保险的产品所支付的价格与自我保险万一出险所需要支出的医疗费用之间进行权衡，其最终会基于购买保险产品所需要付出的成本与获得收益之间的不对称而放弃该项产品，选择自我保险的方式。”^[11]费尔德斯坦（Feldstein）对道德风险所造成的福利损失进行过有影响的研究，认为因道德风险而造成的医疗费用的增加包括：已购买服务中因个人自付减少而增加的服务量；已购买服务的价格的上升部分；因保险覆盖而消费的服务量和价格增加；因保险覆盖使购买的服务质量提高部分，包括昂贵的、技术密集型服务。^[12]为了维持医疗保险制度的可持续性，如何控制医疗保险中的道德风险已经成为医保制度研究必不可少的环节。在各国的医疗保险制度实践中，一般通过设置起付线、提高共付比例、设立医疗保险的封顶线等方式来控制医疗费用的过快增长。但如果起付线的标准定得过高或者共付比例过低，很可能会导致医疗保险的实际保障程度降低而使制度流于形式，造成参保人员尤其是身体健康的人群不愿参加或购买医疗保险，出现医保参保率降低或“选择性”参保的问题。

1970年，阿克罗夫（Akerlof）在其《旧车市场分析》中创立了旧车市场模型（又称为“柠檬”模型），第一次提出了逆向选择的概念。在文章中他以旧车市场为例，分析了假冒伪劣产品对市场的扰乱作用。在旧车市场上，由于买方对旧车的相关信息不对称，因此，买方通常只愿意以极低的价格或者说假设二手车质量一般的价格来购买旧车。卖方则会隐藏旧车具体质量的相关信息，通过对旧车的部件更新和外观改造来提高价格。在这样的情况下，一般高于平均质量的旧车会因为买家意愿支付的价格过低而“退出”市场，低于平均质量的旧车则会“留”在市场。最终，劣币驱逐良币的现象将持续发生并摧毁消费者对市场的信任从而导致市场萎缩。

具体到医疗保险市场中，由于保险公司不可能对参保人的健康信息完全了解，因此，在制定保险产品方案时只能基于一般人群的健康状况来进行预测和精算，从而确定参保价格。这对身体状况良好的人群来说，价格很可能是高昂的。因此，健康的参保者一般不会选择支付高昂的参保费用而选择不参保，而愿意参保的人有可能是身体不健康、需要参加保险来分担的人，从而造成保险公司的赔偿率有可能上升。为了维持收支平衡和盈利，市场上的商业保险公司只有不断提高保险产品的定价，在这种情况下，愿意参保的人一般是身体健康状况不太好的人。如果商业医疗保险未能识别，则有可能给保险公司带来损失；如果能够识别，则一般不考虑将这样的人群纳入保险中，又有可能使得身体健康状况较差的人反而难以参加保险。因此，在医疗保险研究领域，逆向选择理论很好地解释了为什么私人保险市场难以解决全部社会成员的保险问题的原因，需要国家出面来主导和建立社会医疗保险制度。对于我国当前的医疗保险体系来说，城镇居民基本医疗保险政策的建立更显示了政府对克服医疗保险领域逆向选择的责任承担。(https://www.xing528.com)

在信息经济学的研究范畴中，委托-代理也是一个运用于公共部门的引人注目的理论。在一般委托代理中，委托人均试图为代理人建立一种激励机制，使其行动最大限度地有利于实现委托人的目标，代理人做出的决策则对委托人有影响。在建立稳定的激励机制中，存在的困难来自两个因素：（1）委托人的目标与代理人的目标存在典型偏差；（2）委托人和代理人之间存在着信息差异。^[13]用委托代理理论研究医生行为、医疗产业的组织结构是非常热门的领域。医疗保险中参保人、医疗保险机构以及医疗服务提供方形成双重“委托-代理”机制。一方面，医生和病人之间存在委托代理；另一方面，病人和医疗保险之间存在委托代理，医生和医疗保险之间还存在委托代理关系。因此，在医保和医患关系中，医生处于“双重代理人”的核心地位。

阿罗提出了如何解决医疗服务中医生和病人之间存在的非对称信息、风险承担市场缺失和医生具有特殊社会角色等问题的方法。认为医生作为代理人是解决病人高信息成本的可行方法的关键。^[14]麦吉尔（McGuire）指出：“作为代理方的医生如果能够忠诚地代表委托人-患者的利益，那么就能够克服很多甚至绝大多数由于不满足市场竞争条件而带来的市场失灵。”^[15]在实际运行过程中，并不存在自发的有效机制能够保证医生忠诚地代表委托人的利益，于是，如何从机制设计上促使医生能够忠诚地代表患者的利益成了医疗保险中的核心问题。

委托-代理理论的相关研究表明，在医疗保险制度设计中必须充分考虑到各方信息不对称情况的行为，通过制度设计来克服和预防信息不对称带来的道德风险和逆向选择，并在此基础上充分考虑各方的利益博弈。通过制度设计来激励各方，尤其要注重激励医生做出符合医疗保险机构以及患者利益最大化的行为。