20世纪20年代,福利经济学之父庇古(Pigou)在其著作《福利经济学》中对福利的概念做了系统的阐述,认为福利是对获得的效用或满足的心理反应,是一种主观的感受。福利分为社会福利和经济福利,其中,能够用货币来衡量的部分便是经济福利。福利经济学的主旨在于增进世界或一国的社会经济福利。福利经济学依据边际效用论提出了两个基本的福利命题。经济福利的影响因素包括“第一,国民收入的大小;第二,国民收入在社会成员中的分配情况”。[6]因此,国民收入总量的大小以及收入分配的均等程度也就自然成为衡量和影响经济福利的决定性因素,社会经济福利与国民经济总量和国民收入分配均成正相关关系,国民经济总量越大,社会经济福利也就越大;国民收入分配越平等,社会经济福利也越大。庇古非常注重收入的均等化,认为经济福利的增加有赖于国民经济的增长和国民收入分配格局的改善,通过宏观调控的政策来实现社会资源的优化配置以扩大国民经济的总量,同时通过缩小收入差距来改善国民经济的福利。
20世纪初,意大利经济学家帕累托(Pareto)在序数边际效用的基础上提出了帕累托最优理论,开创了新福利经济学派。“在20世纪30年代西方世界经济大危机的历史背景下,以希克斯(Hicks)、西托夫斯基(Scitovsky)、李特尔(Ritter)为代表的经济学家在帕累托理论基础上对旧福利经济学进行了许多修改和补充。新福利经济学对庇古的旧福利经济学的批判集中于以下三点:第一,旧福利经济学遵循的边际效用基数论违背了效用不可衡量和个人间效用不可比较的一般规律,福利经济学建立的基础应当是边际效用序数论。第二,经济理论应当将价值判断排除在外,旧福利经济学的主张和要求没有科学根据,应代之以实证研究。第三,福利经济学研究的中心问题不是收入分配问题,而应当是交换和生产的最优条件。”[7]据此,社会福利的补偿原则被提出。但是,卡尔多(Kaldor)、希克斯等新福利经济学家分离实证研究和规范研究、效率问题和公平问题的错误倾向和相关论断也招到了一些批评。伯格森(Bergson)、萨缪尔森(Samuelson)等人提出了社会福利函数,形成了社会福利函数派;阿罗(Arrow)、阿马蒂亚·森、黄有光等构成了福利经济学的社会选择论派。[8]福利经济学各个流派的主要观点见表2-1。
受福利经济学的影响,“福利国家之父”贝弗里奇(Beveridge)于1942年向英国国会提交了《社会保险和相关服务》的报告,明确了社会保障的三大基本原则。一是普遍性原则。社会保障实施范围应该涵盖所有公民,而不仅仅是某一特殊阶层。二是政府统一管理原则。政府通过国民收入再分配的方式来组织实施社会保障。但与此同时,社会保障也需要国家和个人的合作。国家在社会福利方面的责任在于提供保障服务和筹集资金。但也需要给个人储蓄和资源参保保留一定的空间。三是全面保障原则。报告中设计了一套完整的从出生到死亡的社会福利制度,将所有人群划分为6类,要求国家为这些人群提供全方位的医疗和康复服务,并根据个人经济状况提供国民救助。
表2-1 福利经济学流派的发展过程及其主要观点
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凯恩斯(Keynes)的有效需求理论也认为在资本主义世界中存在着市场失灵。有效需求不足将导致经济萧条和大规模的失业。因此,有必要将社会保障作为一种国家干预经济的“稳定器”引入社会中。自20世纪80年代以来,新凯恩斯学派继承和发展了凯恩斯的思想,认为医疗保障属于典型的准公共产品,主张对包括医疗保障在内的市场失灵领域,政府应该干预并发挥作用,提供包括医疗保险和医疗服务在内的公共产品。
为了实现医疗风险在不同收入人群的风险共担,医疗保险已成为现代社会中一项基本的经济与社会政策,是许多国家和政府财政收入转移支付的重要制度之一。从福利经济学的视角看,由于医疗服务的特性,医疗保险市场中医疗服务的供给和消费不可能由市场充分竞争从而实现价格的均衡和资源的最优配置。医疗服务供方的信息和技术优势往往使得医疗服务消费的数量和质量难以控制。同时,由于参保人与保险人之间信息的不对称,参保人的道德风险和逆向选择将会给医保制度带来风险和损失。为了防止这一局面的出现,医疗保险方往往通过提高参保门槛、共付比例、增加监控力度等手段来加以控制,从而造成交易成本的提升和医保制度效率的损失。毫无疑问,这将影响到一国的国民健康和整体的社会福利状况。
因此,需要在福利经济学等理论的指引下,通过对社会公平与效率的关系研究,将制度公平作为核心诉求来构建医疗保险框架,从而实现社会福利的最大化。同时,福利经济学的普遍性原则也要求医疗保障制度应该覆盖全体居民,而非取决于居民的职业状态等条件,需要克服潜在的制度歧视,将社会中的弱者涵盖到医疗保险的制度之中。此外,福利经济学还十分强调社会福利的主观感受,需要医疗保险制度在承担疾病风险共担的基础上进一步关注预防贫困、保障生活质量、提升人力资本方面的功能,最终实现提升国民健康福利的政策目标。
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