健康中国：城镇基本医疗保险的公平性研究与分析

世界卫生组织对于健康有如下定义：“世界卫生组织认为健康是一种在身体上、心理上和社会各个方面的完满状态，而不仅仅是没有疾病和损伤。健康平等意味着在生物学范围内，全体居民尽可能地达到最高水准的身体、精神和社会完好状态的健康水平。”在阿马蒂亚·森（Amartya Sen）的“可行动能力”和“以自由看待发展”的视角中，健康被看作重要的人类的“可行动能力”和非常基本的自由。因此，健康权是一种基本人权，每个公民都应当有同等的机会来享有这一基本人权，即健康公平的权利。

对于健康公平的研究最早源于健康的差异与不公平现象。而测量健康公平自被纳入学者的研究视域之后就一直是个复杂的学术命题。健康公平的研究内容主要包括对于健康的定义、了解和分析健康的影响因素、发现和总结提高健康的方法技术、与健康相关的伦理道德、政治和社会的考量以及对于健康的主观判断等诸多因素。自20世纪70年代中期以来，国际上对健康不平等的研究方兴未艾。许多研究者通过实证研究，运用统计学的方法来衡量和评价健康不平等的程度、变化及其原因，总结和探索出了很多分析方法。总结学界对于医疗保险中健康公平的测量方法，主要包括洛仑兹曲线和基尼系数法、极差法、差异指数测量、集中曲线和卡克瓦尼（Kakwani）指标法等。

“近二十年来，人们对国家间与国家内部的健康差异给予越来越多的关注。随着研究的深入，发现这种差异不仅体现在最终的健康水平上，同时也体现于获得健康的机会与途径之上。因而，健康公平可以从结果与过程区分为两个方面，即包括健康状况的公平（结果的公平）、获得健康的机会与途径公平（起点公平和过程公平），而过程公平又主要从获得医疗保健服务的公平与卫生筹资的公平两个方面进行理解。”^[2]

以往的研究一致认为影响健康的因素多种多样，主要包括基因遗传、生活方式、社会经济地位、教育水平、收入、职业、环境、医疗服务与医疗保障水平等。由此可见，由于基因遗传等客观因素，在人群间的完全的健康平等是不可能存在的。因此，所谓的健康平等只是一种相对情况。学术上对健康平等的研究和追求主要是指通过制度和政策能够缩小在追求健康公平的起点和过程中的不公平，例如，不同人群因为社会阶层、经济收入、就医机会等原因而造成的健康的显著差异，就可以视作一种可能追求和缩小的健康平等。通过公平的医疗服务，有可能缩小从而接近相对公平的状况。医疗保障政策被视作可以降低健康不平等的重要方法和有力手段。

“从价值中立的角度来看，健康状况的差异是一种健康不平等的客观表现。而其中不公正的不平等，则构成了健康的不公平。”^[3]“如何从健康不平等（客观存在）到健康不公平（主观价值判断），一个基本的前提是，健康不平等在一定程度上可以避免。基于此，可避免的不平等构成了健康不公平。”^[4]健康公平可以定义为：“健康需求依据支付能力来筹资，卫生服务依据医疗需求来分配。医疗保健服务利用的公平性则强调水平公平，有同等需要的人应当同等受益，即平等地利用医疗保健。筹资的公平性强调垂直公平，即支付能力不同的人应该支付不同的费用，支付能力越高，应当支付的费用越多。”^[5](www.xing528.com)

判断健康后果的公平性见图2-1。

图2-1　判断健康后果的公平性

城镇居民基本医疗保险政策建立的目的就在于缩小不同人群之间的健康不平等。健康公平理论为我们考察城镇居民基本医疗保险政策的公平性提供了理论基础、研究方向和分析工具。因此，从健康公平的理论出发，公平应该是城镇居民基本医疗保险追求的核心目标。研究中应该注重考察制度在筹资公平性、医疗服务可及的公平性以及医疗保障水平的公平性等方面，从而提升制度的效果。从研究工具的视角看，健康公平理论中关于健康测量的许多方法则为研究的深入分析并找出医疗保障制度设计和完善中最需要注意的目标群体提供了可能。