医保基金平衡技术处理及实践研究

贾洪波、李国柱（2005），朱波、周卓儒（2010）运用定性分析方法从理论层面研究人口老龄化对城镇职工医保基金运行的影响以及探讨人口老龄化背景下我国城镇职工医保制度的改革路径。研究医保基金收支平衡的定量方法，学者们主要使用了时间序列模型、面板数据模型、协整模型及保险精算模型。

（一）时间序列模型在研究医保基金收支平衡中的运用

学者马桂峰等（2017）使用时间序列ARIMA模型研究了全国1995—2015年城镇医疗保险基金收支平衡，考虑到数据的可得性，1995—2006年数据仅包含全国城镇职工基本医疗保险基金收入和支出情况；2007—2015年的数据是城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金的总体运行情况。研究结果：预测到2021年基金收入总额为20 075.10亿元，支出总额为20 256.40亿元，年度基金支出大于年度基金收入。为此，需有效提高医保基金的利用效率，提高医保基金的统筹层次。学者马桂峰（2018）使用灰色预测Verhulst模型、GM（1，1）模型，以山东省某市为例，预测该市2003—2015年间城镇职工基本医疗保险基金的收支变化规律。由于城镇职工基本医疗保险筹资增长速度慢于支出的增长速度，较早大约在2018年，较晚大约在2020年前后将会出现收不抵支的年度超支风险。最后作者建议：在医疗费用快速上涨的现状下，城镇职工基本医疗保险基金的收支平衡压力越来越大，社会医疗保险制度应该尽早采取措施提高筹资水平，控制医疗保险基金支出的增长速度，确保城镇职工医疗保险基金的收支平衡，保障社会医疗保障制度的可持续发展。

学者高润国等（2018）利用时间序列ARIMA模型，对1995—2015年间全国城镇职工基本医疗保险基金收支平衡进行了预测。他们首先利用ARIMA模型构建基金收入和支出总额的一次拟合模型，再利用马尔可夫模型来修正拟合值构建二次模型，从而提高预测的精度。得出结果：基金收入一次模型的平均相对误差为5.81％，二次模型降低为2.01％；基金支出一次模型的平均相对误差为9.14％，二次模型降低为5.35％。最后得出研究结论：从全国情况来看，城镇职工基本医疗保险保持现有的收入支出政策不变，在2016年到2025年不会出现年度超支。

同样是利用时间序列模型，研究的样本区间也基本一致，得出的研究结论缺不尽一致。马桂峰等学者主要利用的是 ARIMA 和灰色预测Verhulst 模型、GM（1，1）模型，无论是从全国范围来看，还是部分区域如山东省某市，在未来某个年度，城镇医疗保险基金收入和支出将出现收不抵支的失衡现象。高润国同样也使用的是ARIMA时间序列模型，却得出只要现有医保基金收入和支出政策维持不变，城镇职工医疗保险基金收入和支出就不会出现失衡现象的结论。

（二）面板数据模型在研究医保基金收支平衡中的运用

学者贾洪波等（2017）选取城镇职工医疗保险基金支出、城镇职工医疗保险基金收入为被解释变量，选择人口老龄化为解释变量，并加入在职职工平均工资水平、职工医保参保总人数以及各省、市、自治区GDP水平作为控制变量。为增加数据的平稳性，城镇职工医疗保险基金支出、城镇职工医疗保险基金收入、工资水平和经济发展水平取平均水平后再取对数。参保人数取每百人中的参保人数，老龄化水平用65岁以上人口抚养比。研究认为：中国持续的人口老龄化对城镇职工基本医疗保险基金收支平衡有显著影响。在其他影响因素不变的情况下，人口老龄化每增加1个单位，人均职工医保基金支出和人均职工医保基金收入分别增加1.786个单位和1.315个单位，人口老龄化带来职工医保人均基金支出的增长幅度大于职工医保人均基金收入的增长幅度。因此建议：延迟职工法定退休年龄、弱化职工医保个人账户、完善职工医保费用支付方式、提高职工医保基金统筹层次有助于缓解人口老龄化对职工医保基金收支平衡的冲击。

学者朱祝霞（2018）以2003—2010 年间全国 31 个省、市、自治区的面板数据资料为依据研究医保基金的收支平衡影响因素。作者选择实际人均职工医保基金当年结余（Y）作为因变量（被解释变量）。解释变量有：实际人均国内生产总值（PGDP）和职工实际工资水平（PINC）两个变量考察收入增长对我国职工医保基金收支平衡状况的影响；法定报告传染病死亡率（DMR）用以度量技术进步对我国职工医保基金收支平衡状况的影响；医保制度内的人口老龄化（RET）用以度量人口老龄化对我国职工医保基金收支平衡状况的影响；是否提高封顶线（INS）是虚拟变量（Dummy Variable），该变量用以表征医保需方政策的变化对我国职工医保基金收支平衡状况的影响。按照现行中央和地方的财政关系，我国卫生服务类公共产品的主要支出责任被分派给地方政府，即使在经济发展水平相同的省市，不同的地方政府领导的财政投资结构的倾向性也是有差别的，所以在考虑地方GDP的基础上还加入了政府财政投入（FIN）变量，代表各地区卫生经费占财政支出的比例。此外，作者还考虑了每千人口床位数（BED）和每千人口医师数量（DOC）两个变量，用以考察供方诱导需求对我国职工医保基金收支平衡状况的影响程度。作者的理由是：随着医生数量或医院床位的增加，按照经济学中的供求原理，加大的供给会导致医疗费用水平的下降（在医疗资源充足的地区）或至少不增加（在医疗资源缺乏的地区），进而导致人均医保基金支出的减少，一旦医生数量或医院床位的增加带来了人均医保基金支出的增加，就说明供方诱导需求现象存在。

这个理由值得商榷。其一，医疗服务供方诱导需求主要原因是医患之间由于信息不对称导致医方开“大处方”“大检查”等。其二，具体到医院的实际住院情况，不会因为院方增加了床位和医师数量而降低服务费用单价，也不会因为床位和医师数量紧张就增加服务费用单价，部分医院住院部有时在楼道里都安排有病人，但只要接受相同的医疗服务，就支付相同的费用。美国学者证实的罗默法则在我国依然存在，即使　 增加了医生人数和病床数，医疗服务价格也不会下降。或许作者选取的2003—2010年之间的样本，这期间中国的老龄化还不太严重，因此得出的结论是：我国职工医保基金收支平衡状况的变化是由不可控因素（收入增长、人口老龄化）和可控因素（供方诱导需求）共同作用的结果。诱导需求对医保基金收支平衡能力的威胁最大，人口老龄化尽管对医保基金收支平衡有显著的影响，但影响的程度没有供方诱导需求大。当前（样本区间2003—2010年）人口老龄化对医保基金收支平衡不构成威胁。

学者段亚伟（2014）用2002—2012 年省级面板数据，实证研究了城镇职工医保缴费负担，研究认为：中西部地区的城镇职工医保缴费负担要显著重于东部地区。参保人口的老龄化程度、人均医疗支出水平是导致区域间不公平性的主要因素。我国低统筹层次的医疗保险制度与劳动人口流动日益增加的现象不相适应，并对各地区城镇职工医保基金的收支平衡产生影响。(www.xing528.com)

（三）协整模型在研究医疗费用与其余因素的关系中的运用

何平平（2006）使用1978—2003年数据，采用协整分析与误差修正模型研究经济增长、人口老龄化与我国医疗费用增长的关系，将人均医疗支出H（文中用人均卫生总费用代替）作为因变量，人均GDP和人口老龄化作为解释变量。研究认为：我国医疗费用增长不仅受经济增长的影响，而且也受人口老龄化的影响，并且人口老龄化对我国医疗费用增长的影响明显高于经济增长对我国医疗费用增长的影响。我国医疗保健的收入弹性小于1，医疗保健是必需品。

（四）保险精算模型在研究医保基金收支平衡中的运用

邓大松、杨红燕（2003）使用精算模型测算了医疗保险筹资费率，侧重研究老龄化对医保基金收支平衡的影响。分析认为：人均工资增长率与人均医疗费用支出增长率相等时，人口老龄化导致医疗费率增长的绝对额有限，在人口老龄化最高峰2050年的预期筹资费率仅为6.78％～7.41％；相对人均工资而言，人均医疗费用支出以较快速度增长时，人口老龄化将导致医疗费率的急剧增长。当每年的人均医疗费用支出增长率以超过人均工资增长率2％的速度持续上升时，就将导致人口老龄化最高峰2050年时预期费率达到16.28％～17.80％；进一步，如果考虑老龄化加权因素时，老龄化对医疗保险费率的影响更大一些。

胡鹏、何源（2015）首先分析了影响基本医疗保险基金筹资和支出的主要因素，然后以大连市为例，建立模型进行了筹资和支出的预测。影响筹资的主要因素：缴费基数偏低，绝对额偏低，增速低于职工平均工资；缴费率：个人缴费偏低，单位和个人缴费责任不匹配；政府补助：政府负担比例过高，出现福利化倾向；退休人员：不缴费政策加重在职职工负担。基金支出的影响因素：第一，医疗费用增速过快。主要包括不可控因素和可控因素。不可控因素主要有：人口老龄化、疾病谱、医疗新技术的采用。可控因素主要是管理上控制医疗费用增长的激励约束机制，重点包括三大部类：一是医疗保障水平，二是医院与医保机构的费用结算方式，三是行政监管。第二，补偿比例持续提高。测算结果：收支缺口越来越大，2011年就出现收不抵支现象。特别建议：拓宽筹资基础，工资收入和非工资收入都应该纳入缴纳的基数；改变固定费率的缴费方式，根据经济发展水平和物价上涨水平调整缴费费率。

虞斌（2015）以浙江省为例，使用精算模型研究城镇职工基本医疗保险基金收支平衡，医保基金筹资收入选取的变量有：当年参保人数、上一年职工人平均工资、职工人工资平均增长率、缴费率（一般为8％）、表示保费中划入统筹基金收入的比例（一般为30％）；医保基金支出选取的变量有当年参保人数、人均统筹基金支出、人均统筹基金支出增长率。得出的研究结论：到2027年，浙江省城镇职工基本医保当期统筹基金收支的差额为-12.78亿元；2034年，浙江省城镇职工基本医保累计结余的赤字为643.35亿元。

王立剑、叶小刚（2015）通过保险精算模型对“十三五”时期城镇职工基本医疗保险统筹基金收支测算认为：“十三五”期间城镇职工基本医疗保险制度具备财务可持续性，建议提高城镇职工基本医疗保险报销比例、扩大制度覆盖面和探索医疗保险基金保值增值机制。

（五）运用其他方法研究医保基金的收支平衡

此外，还有学者使用Pro Model仿真模型研究医保基金收支平衡，如齐新业等（2018）使用Pro Model仿真软件模型研究了黑龙江省基本医疗保险收支平衡。因变量为医保基金收支结余，影响因变量的因素包括筹资标准、参保人数、补偿报销项目、报销比、疾病类型、就诊流向等，将筹资标准、住院就诊流向及住院报销比等作为影响因变量的主要干预变量实施仿真模拟。研究认为：保持基本变量增长率不变的前提下提高筹资标准，医保基金结余相应增加；提高筹资标准，改变就诊流向，医保基金变动更为缓和；提高筹资标准，适当调整补偿水平，医保基金结余有所变动；筹资标准、就诊流向、补偿水平同时调整时，医保基金结余较之前更为合理。建议适当提高医保筹资水平，实施分级诊疗可在保证医保基金结余的同时进一步提升医保补偿水平。但作者“默认不同医疗保险类型患者在同级医院费用相同”的研究假设有值得商榷的地方。人们参保类型不同导致报销比例不同，在同级医院相同门诊服务项目费用相同，但住院费用差别较大。如有诱导需求发生，医生一般对城镇职工医保和公费医疗患者实施诱导需求较多，而对城乡居民医保患者实施诱导需求较少，因为不同参保患者的支付能力差别很大。所以医生对不同参保患者实施的诱导医疗服务需求的效果是不同的。