医疗保险基金支出增加，影响医保费用可持续性

肯尼斯·阿罗在1963年发表的经典论文《不确定性与卫生保健的福利经济学》开创了医疗保险领域信息不对称及道德风险问题的研究，文章指出：医疗保险市场与完全竞争性市场不同，由于一方面医方较患方掌握更多的医疗技术、治疗效果、价格的专业信息，另一方面医方拥有双重代理人身份（既作为保险人的代理人又作为投保人的代理人），有限理性人的医方做出有利于自身的行动，诱导患者使用昂贵的治疗、私人护理、更频繁的治疗次数、非必需的服务。

（一）医疗保险领域道德风险的表现

根据信息经济学的解释，在订立契约或契约执行过程中，有些信息是一方知道而另一方不清楚的，拥有充分信息的一方常常被称为代理人，而处于信息劣势的一方则被称为委托人。如果委托人不能完全监控代理人行为，代理人有做出不诚实和不受委托人欢迎行动的倾向，则被称为道德风险。在社会保障领域，也存在着广泛的道德风险，其中，发生频率最高、分布最广、造成损失最大而又难以有效控制的当属社会医疗保险。

我国的社会医疗保险系统主要由保险人（社会医疗保险机构）、被保险人（患者）、医疗服务供方（医疗机构及药店）、政府组成一种四方三角关系。由于各方都有自己的利益考虑，追求的目标不尽相同，如保险人要维持医疗保险基金的平衡、被保险人的目标则是健康收益最大化、医疗服务供方寻求经营收入的最大化，于是各方有意无意地隐藏对自己有利的信息，从而出现各方之间信息不对称的现象。信息不对称形成了多重委托代理关系，其中，与道德风险困境发生直接相关的有：保险人—被保险人委托代理关系；被保险人—医方委托代理关系；保险人—医患委托代理关系；被保险人—保险人委托代理关系。由于我国社会医疗保险体系的特殊性和复杂性，道德风险困境已成为我国医疗保障制度改革的绊脚石，导致我国卫生费用急剧上涨。2016年我国人均卫生费用达2 581元，与2009年1 314元相比，增长了约96.4％，其中城市居民人均卫生费用增加了63.5％，远远超过同期GDP增长速度和城乡居民收入增加速度。卫生费用的高涨对医保基金的稳定和卫生资源的有效分配都有不利影响。

（二）医疗保险领域道德风险成因分析

1.被保险人为了获得高补偿额，过度需求医疗服务

在加入医疗保险后，被保险人（患者）对自己疾病预防、疾病状况、治疗方法等信息的掌握要强于保险人，极易形成过度需求，即投保人消耗了非必需的或过量的医疗资源，使医保基金需求量超过供给量，保险人基金支付负担加重。

兰德健康保险实验中，研究人员曾设计了五种保险计划自付率为0％、0.25％、50％、95％，门诊年内自付150美元。研究显示，自付率高的人较少看医生，支出的医疗费用也相对较少，完全免费（0自付率）的人医疗服务利用率最高、医疗费用消耗也最高，其中1年内任一服务的利用率较95％自付率时增加了19.1个百分点，增幅为28.2％；1年内任一住院利用率较50％自付率时增加了3.1个百分点，增幅达43.1％；1年内发生医疗费用较95％自付率时增加了210美元，增幅为38.9％，这说明在花别人钱的时候个人的需求趋向非理性，呈现道德风险。

随着全国范围内的基本医疗保险筹资水平的提高，保障范围的进一步扩大，投保人获得的报销比例也有了一定的提高，甚至在某些经济发达地区出现了近似于免费医疗的保险制度。如广州市番禺区城镇职工医保对住院、门诊特定项目以及家庭病床的补偿比例都在90％以上。患者在享受统筹基金报销之前，虽然要负担一定的起付线费用，但为了获得住院补偿，即使是小病，部分患者也有动机将小病“主动转化”为大病，因为起付线以上的统筹基金报销比例（90％～98％）确实很经济实惠。

2.供方为了提升额外收入水平，诱导患者增加需求量

被保险人（患者）由于缺乏医学专业知识，在接受医疗检查、治疗时，相对于医方处于信息的弱势地位。在专业信息优势的条件下，医方对患者的需求能产生极大的影响。为了追求自身利益，代理人（医方）容易诱导患者选择大处方、不必要的检查、重复治疗等非必需的医疗服务，被称为供方诱导增加医疗需求，供方诱导需求被认为是不被观察且不道德的行为。(www.xing528.com)

在一般性竞争市场上，买卖双方信息完全且对称，商品的价格与数量会相对均衡，即在价格过高时，供方会增加供给量，市场竞争机制发挥作用，抑制商品价格。但信息不对称的医疗市场，增加医生数量、提高医生占总人口比重，并没有达到抑制医疗价格的目的，反而导致了医疗服务利用率和价格的上涨。最初由美国学者研究证实的“只要有病床，就有利用病床的人”罗默法则在我国同样适用。相较于发达国家，发展中国家包括我国，患者在供方诱导增加需求面前要承受更大的压力。因为一方面我国的患者对医生的专业知识了解更少，另一方面，大部分的卫生费用要靠患者个人支付，对于重病患者和家庭（尤其是贫困人口）会是不小的压力。

根据Evans理论，医生作为一个追求效用最大化的医疗服务供方，其效用函数表示为U=U（Y，W，D），其中Y=医生净收入（正效用），W=医生工作时间（负效用），D=医生诱导需求的心理成本（负效用）。这一函数表明，医生在诱导需求不断增加的情况下，其心理成本也会增加，如果在不延长医生工作时间的情况下，诱导需求额外收入能够抵消心理成本，将有利于医生整体的效用函数提升，医生会增加诱导需求行为。而由于我国的补偿机制和社会医疗保险制度都还不是很完善，卫生机构的业务收入与事业收入占据了医方收入来源的大部分，而政府补贴较少，2015年卫生部统计数据显示，各类卫生机构87.1％的收入源于本单位的业务和事业经营，政府财政补助捉襟见肘。于是，按项目付费方式也成为各类医疗机构最常采用的补偿方式，为补偿自身的低医技收入，医方向患者提供大处方、非必需药品的动机就会强烈，此时，医方通过诱导需求获得的额外收入抵消了心理成本及在此过程中增加的时间成本。在我国，医院药品收入在业务收入中的比重很大，总体在四成以上，前文已经论述，这里不再累述。以综合医院出院病人药费为例，人均药费逐年增加、药费占医疗费的比重较高，而发达国家药品占卫生费用的比重很小，经合组织国家（OECD）平均为20％，2005—2006年间哈医大二院天价医疗费事件和深圳市人民医院天价医疗费事件即是对供方诱导需求的佐证。

3.医患为了维护共同利益，合谋发生欺诈行为

医方诱导需求有时也会得到患者默许或积极支持，只要患者能从与医生的共同行动中获得利益，这时的医患共为代理人，合谋“对付”保险人以最大化消耗医疗资源，被称为医患合谋。大部分医患合谋的发生源自“第三方付费”模式，投保人在患病时获得补偿额，其消费动机增强，使原本不需要的服务转化为需求，同时医方为增加自身的收益，也欣然为被保险人提供非必需、过度的医疗服务。

医患合谋本质上是保险欺诈行为，已严重威胁到我国医疗保险基金的安全。如，我国城镇职工医疗保险设置个人账户，最初目的是为了明确个人在医疗保险的责任、约束不合理的医疗消费和对医疗费用的支出进行控制，以增强个人的费用意识。但在实际操作中，个人账户不能区分医疗需求敏感人群和不敏感人群，形成“无病的人不需要，有病的人不够用”现象。这也诱导了部分人或与医疗机构、或与药店合谋，利用个人账户的资金购买营养保健品、日用百货，最终损害了社会医疗保险的互助共济功能。

在住院服务中，存在着“冒名住院”和“挂床住院”等医患合谋现象。冒名住院是指没有参加医疗保险的病人为了使其住院费用能够报销，在入院的时候使用参保人的医疗保险卡及其姓名进行登记，假冒参保人的身份报销其所发生的医疗费用。挂床住院是指病情较轻而未达到住院标准的参保人员在医院开设床位住院，医院为其出具病历，但病人实际没有住院。冒名住院、挂床住院的患者占据了大量的、非必需的医疗资源，而导致急需医疗救治的患者得不到足够的医疗资源。关于医患合谋，争议的一大热点是2009年神木县实施的“全民免费医保”。全民免费医疗使患者医疗需求剧增，但相应的卫生资源还不能满足，因此，就有了医生“帮助”患者住院而收受红包、轻度症状患者长时间占据病床、重症患者得不到及时治疗等现象的出现，医保基金没有发挥应有的功能。“小病患者不想出院，大病患者住不进院”的状况也使部分人对全民免费医疗的可持续开展产生疑问。批评者称，“免费午餐”有可能成为医患合谋的“盛宴”，最终无法逃脱“一哄而起、一哄而散”的命运。

4.保险人为了套取基金，出现败德行为

保险人在技术实务、经营管理、保险专业知识等信息上拥有垄断地位，投保人要获得这些信息须付出很大的机会成本。在担保人—保险人委托代理关系中，保险人容易出现官僚主义和故意不履行责任的败德行为，不仅损害基金的安全，最终还会损害投保人的合法权利。

医保基金的管理涉及基金筹集、分配、使用、投资诸环节，任何一个环节出现败德行为，都能威胁到医保基金的有效运作。如我国的新型农村合作医疗制度实施至今，虽然取得了一定的成就，但基金管理不善依然严重制约着新农合的可持续发生：新农合“套资”事件常常见诸媒体，由于财政拨款方式的缺陷，个别地方政府有可能通过垫资（为没有加入合作医疗的农民垫付资金）或虚报合作医疗人数，以套取（上级拨款到位后，抽出已垫付的资金）中央政府的资金。