医疗保险基金控制措施建议

医疗保险基金监督系统各主体之间形成了四方五体的利益关联，即医疗（供方）、医药、患者（需方）、医保（保方）四方的经济关系以及政府与四者之间的组织、管理和监督关系。在这个关系中，每一方都可以采取相应策略控制医疗费用上涨。

（一）政府从顶层设计上制定、完善有关制度

1.制定、完善相关制度

一是待遇差异。目前已有部分省市部分区域合并了城市居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，简称为城乡居民医疗保险。我国的基本医疗保险体系由过去的三大保险变成了两大保险，除了城乡居民医疗保险，还有城镇职工基本医疗保险。由于不同制度主管部门不同，付费标准和方式不同，导致参保待遇、监督机制等一系列体制差异，给参保对象带来困惑和不便。

二是政策体系单一。我国医疗保障体系应该形成以基本医保为主体、商业保险等补充医保为补充、医疗救助兜底的多层次体系。长期以来，由于我国保险机构存在的种种弊端或者说发展不充分，人们投保容易理赔难，使人们一度不相信包括商业医疗保险在内的任何商业保险，最终导致参保人选择医保项目过于单一，只参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险，即基本医疗保险。当前，应继续研究完善商业医疗保险，结合人们的收入水平，研究适销对路的商业医疗保险产品，注重诚信建设，抓好理赔环节工作，在患者需要时能够快速反应做好理赔工作。

2.提升基金收支使用效率

确保医疗保险基金从筹集到支出整个过程的使用效率，需要从预算编制、预算的执行抓起。首先是提高预算编制的精细化、精确化水平。在确保基础数据质量可靠的基础上，可根据各险种统筹模式的特点，分险种、有针对性地探索建立科学的预算方法体系。其次是加强预算收入执行管理。建立财政补助的长效机制，严格执行年初制定的预算方案，落实征收计划。基金管理机构应严格按照预算参保人数开展扩面。保费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入以及其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行财务会计制度进行核算，建立专门账户。最后是加强基金风险预警管理。严格执行国家对各项医保当期与滚存结余率等指标的相关政策规定；对风险及时进行预警并尽快处置，详细分析出现风险的原因，并根据分析结果，提出调整费率、筹资方式或待遇政策等平衡基金收支的对策。

3.将预付制和后付制相结合

医疗保险费用的支付方式大致有：按服务项目付费、按人头付费、总额付费制、按病种付费四种，第一种属于后付制，后三种属于预付制。

（1）各种付费方式的比较。

按服务项目收费是指保险机构提供的支付费用，完全取决于接受医疗服务项目所花费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构支付的费用也越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，使用范围较广，具有明显的优势。然而按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过渡医疗服务，引导患者进行过度消费等不合理现象，这是由于医生和患者对于疾病治疗所掌握的信息严重不对称。医疗服务具有很强的专业性，一般患者不太具有这方面的专业知识，怎样治疗完全听从医生的安排。医生或为了规避医疗风险，或为了自身利益有了诱导患者过度消费的动机，而患者出于自身健康考虑，加之有医保减轻了部分经济负担，于是就有了过渡检查的要求或欲望。

按人头付费是指以人数定费用，保险机构切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。医院的收入与患者人数充分挂钩。按人头付费的优势在于能够对各项费用进行有效的控制，有利于提高医院的经济效益，降低医院的经济负担。但同时，按人头付费也存在一定的弊端，如医疗机构的服务质量难以保证，个别医院可能不太愿意接收重症病人。

“总额预付”（Global Bu dget）制，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。预算总额一旦确定，按照合同就不能随意更改，医院收入不再与服务项目密切相关，如果在医院运营过程中出现超支，由医院和经办机构按照约定的比例承担。总额付费制结算较为简便。但其难点在于前期预算，总额费用预算一定要科学合理，预算过高或过低都不利于双方的利益。

按病种付费制是指将疾病按照一定的规范进行划分，不同病种具有不同的医疗费用标准，按照患者患病种类不同，遵循一定的费用标准，对医疗机构进行费用的预先支付。按病种付费能够有效改变保险机构的被动局面，有利于保险机构降低风险，促进其经济效益不断提高。对于医院而言，有利于医院的进一步规范化，减少医院的不正之风，有利于医院服务成本方面的控制。但按病种付费本身也存在着一定的缺陷，容易造成医院、保险机构及患者之间出现利益上的冲突。中国社科院经济研究所的朱恒鹏教授（2016）认为，实施总额预付制的弊端包括患者来源不稳定、违背保险发生作用的基本原理——大数原理，是造成医院推诿病人现象的根源。

（2）预付制和后付制应有机结合。

每种付费方式各有优缺点，需要综合采用。随着医疗保险体制的不断改革，付费方式也呈现出一定的多样化，在选择付费方式的过程中，应该根据现有的实际情况，综合考虑各种付费方式的优势和不足，使保险机构、医院和患者之间的利益都能得到兼顾。目前，按项目付费方式在我国较为常见，但在运行过程中出现了开大处方、大检查等过渡医疗现象，阻碍了我国卫生事业的发展。根据我国目前的实际情况，可以将多种付费方式有机结合，将预付制和后付制相结合，采用混合付费方式。具体可以参考：在人口较为密集度、经济较为发达的地区，可以采用按人头付费制、按病种付费制、总额付费制。在人口较为稀疏的地区，可以采用按诊疗次数、床日等方式付费。对于基层医疗机构，宜采用按项目付费制。对于治疗方案相对稳定和规范的病种，可以采用按病种付费制。如按总额预付制，应严格遵循“以收定支、收支平衡”原则，将医疗机构支出预算与基金收入预算挂钩，并在预算内划出一块资金设立风险池，保障医保基金安全。无论采用哪种付费方式，当前最紧要的是：研究医保基金的支付方式与医疗服务质量的评价进一步结合，既能充分发挥医院和医生的服务积极性，提升服务质量，又能降低医疗成本。必要时建立由病人及家属、医学专家、医保监督机构等多方人士组成的第三方医疗服务质量评估监督体系，运用相关指标体系定期对医院的服务质量进行测算并向社会公布。其评价结果作为医疗保险机构对偿付给医院的医保基金进行动态调整的重要参考依据，从而建立起经济上的激励约束机制。

4.完善相关法律制度

其一是进一步完善《医疗保险基金管理条例》。我国医疗保险基金既有维护社会稳定，促进社会和谐发展的公益性，又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。目前，涉及医疗保险基金管理的政策法规缺位与虚位并存，政策执行力弱，可操作性差，实效性不高，专门的法律法规缺乏，以致医疗保险基金管理出现一些漏洞。为此，建议国务院尽快完善《医疗保险基金管理条例》，使医疗保险基金管理有法可依，特别是“三险合一”的基金，达到从资金储存的源头上规范医疗保险资金。国务院医疗保险部门可指定一家由国家管理的银行来专门存储医疗保险基金，各地医疗保险管理部门都要在国家指定的银行开户、筹集与支付，执行收支两条线制度。全部医疗保险基金都必须存储在国家指定的银行开设的医疗保险账户中。同时，应实施一整套规范的拨款、筹资、支付和审批规范，由国家指定的银行和医疗保险管理部门分别设立专门机构管理，职责明确，互相监管，杜绝漏洞。如不严格执行《医疗保险基金管理条例》规定，相关责任方应受到惩处。(www.xing528.com)

其二是建议制定《医疗保险指定医院（药店）行为规范条例》。基本医疗卫生服务是一种公共产品，医疗保险指定医院（药店）行为应遵循相关准入标准和制度，从而提供良好的基本医疗卫生服务，制定规范条例是政府题中应有之义。可是，目前我国还没有一部相关的法律法规来制约医院（药店），这既使医疗保险基金流失，又导致医疗保险正常运行秩序受到冲击，让广大参保人员利益得不到保障。建议国务院将制定医疗保险指定医院（药店）行为规范条例纳入议事日程，实施医院（药店）医疗保险准入制度，规范医院（药店）销售、财务等管理；对个别履约不力、违纪严重的医院（药店）予以经济制裁，严重者永远取消其定点医院（药店）资格，对于涉法情况的依法追究相关人员的法律责任。

（二）多措并举确保筹资水平稳步增长

1.拓宽筹资渠道

医疗保险基金的筹集关系到医疗保险保障范围和保障水平，是医疗保险改革的核心。控费的前提是有费可控。筹资问题关系到医疗保险基金和医疗保险制度的可持续发展，政府医疗保险基金经管部门通过医疗保险基金的制度安排，建立多元化医疗保险基金的筹资渠道，让政府财政和医疗保险基金参保人员共同承担医疗保基金风险。政府负有提供医疗公共服务的义务，应根据经济发展水平、人民收入水平以及财政能力，强化政府责任，在政府主导下建立医疗保险基金筹资稳定增长的长效机制。在此基础上，合理厘定医疗保险筹集费率，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医疗保险基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现医疗保险基金结余和待遇水平提高的相互促进，达到医疗保障制度可持续发展的目的。

2.研究退休人员医疗保险缴费办法

我国人口老龄化趋势呈递增趋势。2010年全国65岁以上人口占总人口的8.9％，2016年这一数据就增加到10.8％。其中东部、中部、西部地区65岁以上人口占总人口的百分比分别是11.1％、10.8％、10.6％。老年人是糖尿病等代谢型疾病、高血压等心血管疾病、肿瘤等慢性病的易发人群，一旦患病，病程长，需要经常住院，是医保基金的主要消费群体。按照目前的医保政策，退休后的老年人就不再继续缴纳医疗保险费用了，这部分人群的医保费用会出现严重的亏空。因此，应加快研究退休老年人医疗保险费用缴纳办法，择机开始分年龄段分阶段逐步实施。当然，延迟退休也是一个不错的办法。

3.力争做到医疗保险基金保值增值

此外，确保医疗保险基金个人账户和统筹账户上的费用的保值增值也显得非常重要。因为开源与节流同等重要。目前，医疗保险基金个人账户上的基金，对于患病人群或许根本不够用；对于健康群体，长期处于闲置状态，资金处于停滞状态。在监管不到位的情况下，部分药店同时出售保健品、生活物品，部分健康参保人员将个人账户上的基金用于购买生活物品就不足为奇了。要管控这种乱象，首先要禁止零售药店出售生活用品，一旦查获，将给予包括吊销营业执照等从重处罚，加重违法违规成本。当然，在做好统筹账户和个人账户上结余资金保值增值工作的同时，需要聘请专业的投资专家，考虑投资的风险，首先确保保值，然后才是增值。

（三）重塑支付流程，优化医疗机构服务水平

1.重塑支付流程

公平、有效的医疗保健，不仅需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系，而且需要设计完善的支付系统。当务之急，应探索约束医疗服务提供者的医疗服务费用的制度和措施，使参保人员利益得到有效的维护。因此，应尽快启动医疗保险经办部门与医药服务提供方（医院/药店）谈判机制，开展实质性的谈判工作，重塑或优化支付流程，这关系到医疗保险参保人员是否能享受科学合理的基本公共卫生与医疗服务价格、医药价格，因此需要形成长效机制，从而达到减少医疗保险基金支付压力的目的。因此，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办部门应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的机制和谈判成果来有效监督医药提供方。这就需要尽快赋予医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理职能，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。从公共管理的角度，政府需要更多地运用市场力量，条件成熟时，促进组建第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少政府财政支付压力。

2.总额付费制的实践经验

过去十年城乡居民收入水平快速增长，又实现了医保制度的全覆盖，城乡居民就医需求得到快速释放。加之我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出一度出现十年高速增长态势，2003—2011年，政府办医院业务收入年均增速在20％左右。2011—2012年，人保部和国务院分别发布多个文件，提出要在全国范围内积极推行总额预付等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。然而在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，主要表现为不愿接收重症患者有其客观必然性。所以，总额付费制不宜马上在全国范围内一起推行，应择时分区域逐渐推行。

（四）规范医药生产流通渠道，努力降低医药成本

中华人民共和国成立后，我国实行计划经济体制，按照国家计划生产，药品流通实施统购统销，价格统一控制，分级管理。经过改革开放以来30多年的发展，我国已形成化学药品原料药及制剂、中药、生物及生化制药等结构完整，教育、科研、研发、生产等门类齐全的药品工业生产体系和遍布城乡的医药流通网络。目前，药品从生产到患者的最终消费，中间一般要经历6～7个流通环节，需经过药品批发企业、零售（连锁）企业或医院、药房等多个环节，增加了药品的流通费用。因此，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键。例如，规范医药生产企业，提升产业集中度，提高医药企业现代化管理水平，降低药企生产成本，完善新药注册审批制度、药品价格管理体系、药品质量安全监管体系，达到增强医药企业核心竞争力，降低医药成本的目的；药品由国家或者省域集中招标，其他药物则根据药品价格，由省级、地区、县级、医院集中招标采购。分级招标管理必须建立全国联网的电脑化药品信息储存系统，它以招标方式和严厉的惩罚措施，包括建立诚信档案、黑名单等来保证医院药品的供应和提高药品质量，同时保证医院比较低的医药费用价格，使患者的医药费用维持在适当水平。药品的生产带有明显的正外部效应，必要时政府可给予适当的补贴，以降低药企成本。

（五）必要时采取第三方介入，提高对医院的监管效果

目前，我国政府社会医疗保障、卫生行政、食品药品监督管理、卫生监督执法等部门是医院的监督管理机构，它们行使政府对医院的行政管理职能。受计划经济时代的影响，我国政府的职能部门与医院还属于上下级关系，多头监督管理使对医院内外部的监督管理不可避免地存在一些局限性，例如政府职能部门重医院建设，重医院形象树立，轻医院经营管理，这使医疗服务市场的发展还很不完善。因此，需要成立独立的第三方监管机构对医院进行监督管理。第三方监督机构与政府之间是一种委托代理关系，政府委托第三方机构负责监督医院的履职情况，包括诊疗的科学性、医院经营决策的科学性、成本费用控制的合理性等。因此，第三方监督机构的组成成员可以考虑由多学科背景专家组成，如医生、医学院校的知名教授、药企企业家、医保机构经办人员、专业会计和审计人员及典型疾病的部分患者等。