医疗保险基金控制系统：理论与实践研究

传统医疗保险基金控制系统一般由政府、基金管理机构（医保）、医疗服务机构和患者组成。本书将医药企业加入系统，形成扩展的医疗保险基金控制系统，即医疗保险基金控制系统由政府部门、定点医疗机构（药店）、医药企业（药品的生产和流通经营企业）、参保人员（患者）和基金管理机构（医保）五个主体构成。五个主体在控费机制中分别处于不同位置，发挥不同作用。政府从全局上制定医保政策，为患者提供医疗社会兜底，确保人民健康权利。参保患者向基金管理机构缴纳保费、委托代为管理；基金管理机构为参保患者管理基金、支付和控制费用。参保患者去医院看病，属于医疗服务的实际需求者；定点医疗机构作为医疗服务的供给者，为患者提供优质的医疗卫生服务。药品生产和流通企业为定点医疗机构供给药品，定点医疗机构是药品的中间需求方，药品的最终需求方是患者。基金监督机构监督定点医疗机构医疗行为的合规、合法、合理性，代患者支付费用；定点医疗机构执行医保政策，接受监督机构的监督。政府需要监督基金管理机构执行医保政策，监督药品质量，监督定点医疗机构执行医疗卫生政策和行业标准（详见图5-2）。

图5-2　医疗保险基金监督控制系统(www.xing528.com)

具体而言，政府机构作为宏观调控管理部门，首先要从顶层设计上制定医保政策和提供社会兜底，既要保证医保基金的持续安全，又要促进医疗事业健康发展、实现人民群众病有所医、提高人民健康水平和生命质量；定点医疗机构为患者提供合理的医疗服务，实现医疗费用最小化和医疗救治收益最大化，提供的卫生服务属于公共产品或服务，社会效益也是必须考虑的因素；药品的生产和流通经营企业提供满足患者需求的药品，实现既定成本条件下的利润最大化或既定利润条件下的成本最小化；基金管理机构通过医疗费用控制实现医保基金浪费最小化或使用效益最大化，当好患者的出纳，最大限度地用好每一元医保费用；参保者期望以最低的个人负担换取最好的医疗服务，提升健康水平。