医疗保险基金运行的风险及现实展望

当前我国医保基金运作过程中出现了老龄化风险、基金结余率风险、道德风险等问题，严重制约了医疗保险基金的健康、和谐运行，急需予以改进和完善。

（一）老龄化风险问题

按照国际惯例，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10％，或65岁以上老年人口占人口总数的7％，即意味着这个国家或地区处于老龄化社会。我国北京、上海等城市已率先进入老龄化城市。我国人口老龄化呈快速发展趋势，2014年底60岁及以上人口为2.12亿，占总人口的15.5％，其中65岁及以上人口为1.37亿，占总人口的10.1％。有研究表明，到2020年我国65岁及以上人口占比为11.53％，到2050年60岁以上人口占比将增加至21％。

以城镇职工基本医疗保险参保人员为例，2009年以来，参保人员中在岗职工大约占到75％左右，处于不断下降趋势；退休人员占到25％左右，处于不断上升趋势。城镇职工基本医疗保险参保人员年龄结构也能够印证我国日益深化的老龄化趋势（详见表5-1）。

表5-1　我国城镇职工基本医疗保险参保人员

老年人属于医疗保险消费的主要群体，参保人群中退休人员比重逐渐上升，对资金支付能力提出了严重的挑战。随着基金赡养系数的不断增加，医疗费用开支猛增，但基金供给能力削弱，无形中增加了隐形债务问题，增加了医疗保险基金平稳安全可持续运行的风险。

（二）基金结余率问题

基金结余率直接反映了社会医疗基金的具体支撑能力，是基金运行风险的重要指标。其公式为：

医疗保险基金结余率=（医疗保险基金收入-医疗保险基金支出）/医疗保险基金支出×100％。

医疗费用支出则是目前影响结余率的重要因素，随着近年来医疗费用支出的不断攀升，基金结余率逐年下降，基金结余率风险显著上升。表5-2中常年基金结余部分最多只够维持不到一个季度时间。(www.xing528.com)

表5-2　三项基本医疗保险基金收支结余

（三）道德风险问题

肯尼斯·阿罗在1963年发表的经典论文《不确定性与卫生保健的福利经济学》开创了医疗保险领域信息不对称及道德风险问题的研究，文章指出：医疗保险市场与完全竞争性市场不同，由于一方面医方较患方掌握更多的医疗技术、治疗效果、价格的专业信息，另一方面医方拥有双重代理人身份（既作为保险人的代理人，又作为投保人的代理人），有限理性人的医方做出有利于自身的行动，诱导患者使用昂贵的治疗、私人护理、更频繁的治疗次数、非必需的服务。

我国的社会医疗保险系统主要由保险人（社会医疗保险机构）、被保险人（患者）、医疗服务供方（医疗机构及药店）、政府组成，是一种四方三角关系。由于各方都有自己的利益考虑，追求的目标不尽相同，如保险人要维持医疗保险基金的平衡，被保险人的目标则是健康收益最大化、医疗服务供方寻求经营收入的最大化，于是各方有意无意地隐藏对自己有利的信息，从而出现各方之间的信息不对称。信息不对称形成了多重委托代理关系，其中，与道德风险困境发生直接相关的有：保险人—被保险人委托代理关系；被保险人—医方委托代理关系；保险人—医患委托代理关系；被保险人—保险人委托代理关系。

医保制度深化改革的今天，医患道德风险成为人们关注的重点问题。在经济利益的驱使下，部分医院、药店会套改服务项目、降低收治标准、提高各项费用，诱导参保人群不合理诊疗，部分参保人员也会通过各种手段骗取医保基金。道德风险问题的存在，势必会增加基金不科学支出比例。

（四）逆向选择风险问题

保险中的逆向选择是指这样一种现象：不同的被保险人风险大小（风险类型）不同，被保险人了解自己的保险类型而保险人不了解（即信息不对称）。由于高风险的被保险人往往更愿意购买保险，使得保险人的风险增大，保险赔偿额上升，保险人就必须提高保费，而较高的保费又阻碍了低风险的人购买保险，使得保险人的风险进一步增加，不得不进一步提高保险费。逆向选择现象使得保险资源不能达到最优配置，保险市场的效率低下。在医疗保险市场，保险人与被保险人之间信息不对称更为突出，逆向选择更加常见。相对于一般人群，拥有更大损失风险的人群对保险会有更髙的需求意愿，造成医疗保险市场高风险者“驱逐”低风险者。在我国，逆向选择已成为医疗保险领域一个十分常见而突出的问题，直接影响到医疗保险覆盖率的提高。

截止2010年，在全国实施城市居民医疗保险制度以后，我国基本医疗保险在全国范围内实施了制度层面上的全覆盖。但在实践中，越是健康的人群越不愿意参加医疗保险，越是易患病的人群越愿意参加医疗保险因而增加医疗保险基金支出负担。甚至，仍有部分患者没有参加任何医疗保险，一旦生病，只有依靠政府的医疗救助，无疑会增加政府的医疗费用支出。