医疗保险基金运行现状及实践研究

医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。我国在1998年、2003年和2008年分别建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城市居民基本医疗保险，构成我国的基本医疗保险，达到了制度上的全覆盖，做到了“全民医保”。

（一）医疗保险费用增长过快

我国医疗保险基金运行最显著的特征之一就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。医疗保险作为民生工程之一，保障了居民的医疗权益，在解决居民看病难看病贵问题方面，发挥着重要的作用。为了与经济发展水平相适应，我国不断提升医疗保险保障水平，医疗保险基金体量不断增大。在2011年，全国三项基本医疗保险基金收入7 587.67亿元，支出6 141.59亿元，医保基金当年结余 1 446.07亿元。为保证医疗保障水平与经济发展水平相适应，不断加大财政对医保基金的投入，提高居民医保的补助标准。在2011—2016年间，新农合人均补助水平从200元提高到420元。医疗保险基金支出以不低于医疗保险基金收入的增速逐年递增。2016年，全国三项基本医疗保险基金收入14 477.91亿元，支出12 245.51亿元，医保基金当年结余2 232.4亿元（详见图5-1）。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。

此外，市场机制下患者诊疗服务需求的提升、政府投入的不足和医疗机构间的竞争给医院发展带来巨大压力，医院为谋求生存发展，公益性淡化而趋利性增加的问题日益凸显，在一定程度上导致医疗费用的增长。伴随着患者文化水平的提升，患者的维权意识日益增强，“医闹”“医疗纠纷”时有发生。随着医疗纠纷的增加，部分医务人员为有效规避医疗风险，存在为病人选择大而全的检查、选择特效药、高价药的现象，导致医疗费用支出进一步加大和医保资金负担的增加。

图5-1　三项基本医疗保险基金收入和支出

（二）骗取、套取医疗保险费用现象频发

近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失。具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，造成医疗保险基金的大量流失。(www.xing528.com)

（三）医疗保险基金筹资不到位

医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为目光短浅，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳医疗保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。

（四）过度医疗问题

医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗的过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务的过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。过度消费医疗保险基金会阻碍医疗保险基金的可持续运行和发展。

（五）基金管理和监督机制不健全

第一，医疗保险基金经办管理方面，各地医疗保险基金经办机构简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术，已难以跟上快速发展的全民医疗保险的步伐。基金管理制度不完善，各级政府在基本医疗保险基金的征收、使用、管理上分别由不同部门负责，难以形成有力的协作，且各个地市的社会经济发展情况存在明显的差异，政府经费短缺，从而挤占医疗保险基金，基金风险分担机制不足等。上述问题的出现，使医疗保险基金面临的风险复杂多变，基金抗风险能力降低。第二，定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。定点医院负责看病、入院等工作，但定点医院对住院病人的身份确认把关不严，致使一些非参保人员混入医保病人中，随意开销医疗费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。这些管理、监督制度的缺乏都会阻碍我国医疗保险基金的有效运行。