医疗保险基金研究：城乡差距、风险控制、收支平衡

本书主要梳理了医疗保险相关理论，对医疗保险运行现状进行再认识，评价其运行效率。从风险控制的一般理论出发探讨医疗保险的风险控制，对医疗保险基金的收支失衡风险及可持续发展进行分析和研判。最后还延伸研究了医疗保险与医疗费用的相互关系。主要研究结论如下。

（一）医疗保险基金现状主要研究结论

我国医疗保险基金运行表现出明显的城乡差距和区域差距。相对于城镇职工或城市居民的人均医保基金支出水平，农村居民都显得太低。从区域差距看：全国城镇职工人均医保基金支出的比较中，西部最高，东部第二，中部最低。全国新型农村合作医疗保险的人均筹资水平，东部最高，中西部相当；从全国新型农村合作医疗保险人均受益人次看，东部最高，中部次之，西部最低。总体上看，社会医疗保险加政府医疗救助有效地改善了人民的健康水平。

（二）医疗保险基金使用效率评价主要研究结论

借鉴国内外关于医疗保险基金使用效率的评价方法，同时从技术效率、产出效率和结果效率实证分析我国近年来医疗保险基金的使用效率后发现：过去几十年来，我国的医疗卫生改革取得的成绩是显著的。国家重视医疗卫生最直接的体现是医疗卫生费用随着经济的增长而同比率甚至更大比率地增长。总体上看，医疗保险基金的技术效率和产出效率都是可观的，其结果效率也是显著的。表现在，卫生总费用的逐渐递增，政府和社会卫生费用增速较快，居民个人现金卫生支出下降明显；实际报销率逐渐提高，有利于缓解患者的疾病经济负担；医疗机构提供的诊疗人次、病床使用率、平均住院日日趋合理，距离最近的医疗机构的距离和就诊时间日益改善，体现出就医的便捷性和医疗服务的可及性逐渐改善。唯两周患病率和慢性病患病率处于上升态势，需要从改善生活环境、养成健康的日常生活习惯等环节抓起。患者对医疗服务的总体满意度约占70％，对门诊就诊体验的满意度高于对住院体验的满意度，农村患者对医疗服务的满意度整体上高于城市患者。处在农村和城市患者不满意前三位的原因基本相同，分别是医疗费用高、技术水平低、服务态度差。但医疗保险基金的技术效率、产出效率和结果效率都表现出明显的城乡差距，这值得高度重视。

（三）医疗保险基金风险控制主要研究结论(www.xing528.com)

医疗保险市场同样具有风险，因而医疗保险基金风险控制有其客观必要性。我国人口老龄化问题、基金结余问题、道德风险问题、逆向选择风险问题等构成医疗保险基金运行存在的潜在及现实风险，需要引起政府足够的重视。他山之石，可以攻玉。在分析借鉴国外医疗保险基金风险控制成功经验的基础上，笔者创造性地构建了由政府、基金管理机构、患者、医疗机构和医药企业五个主体组成的医疗保险基金风险控制系统模型。从政府角度出发，从顶层设计上制定完善医疗保险相关制度。从参保患者方出发，需拓宽医疗保险基金筹资渠道，有计划分步骤实施退休人员缴纳医保基金，确保筹资水平稳步增长。作为医保基金管理机构，需要重塑支付流程，优化医疗保险经办机构服务水平。在降低药企成本环节，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键；药品的生产带有明显的正外部效应，必要时政府可给予适当的补贴，以降低药企成本。必要时考虑由多学科背景专家组成，如医生、医学院校的知名教授、药企企业家、医保机构经办人员、专业会计和审计人员及部分患者等组成第三方监管机构。政府委托第三方机构负责监督医院的履职情况，考核诊疗的科学性、医院经营决策的科学性、成本费用控制的合理性等。

（四）医疗保险基金收支平衡及可持续发展主要研究结论

医疗保险市场的逆向选择和道德风险影响医疗保险基金的收支平衡。具体来讲，逆向选择影响医疗保险的覆盖率，降低医疗保险基金收入；道德风险增加医疗保险基金支出，影响全民医保费用的可持续性。关于医疗保险基金平衡的前期研究成果主要集中在阐述医保基金收支数量平衡的重要性和维持平衡的技术方法，以及医保基金收支风险的评估方法。新医改以后，相关研究重点已经从维持医保基金数量平衡关系，转向责任划分和重视服务水平，做到“控费”与“服务”并重，努力做到数量平衡与质量提升相结合上。以四川省2001—2017年城镇职工医疗保险基金收入和支出样本数据为基础，采用时间序列模型进行建模做实证分析，笔者得出只要保持现有医保基金收支政策的延续性，医保基金收支是可持续的，预测2018—2040年城镇职工医疗保险基金的收入和支出能够实现平衡。

（五）医疗费用上涨原因主要研究结论

医疗费用支出不断上涨的原因，总体上来自医疗、医药、医保即传统的“三医”、社会经济因素及患者本人因素五个方面。医疗机构技术设施的更新及过度依赖医疗收入的医院经营模式、医疗知识的专业性导致诱导需求和过渡医疗现象时有发生或可助推医疗费用不断上涨。医药生产流通环节亦可增加药品本身价格导致医疗费用增加。现有医疗保险的监管模式及支付结算模式或可助推医疗费用上涨。政府财政投入供给与民众卫生健康服务需求不对称、人口老龄化及生态环境改变带来疾病谱的改变或可导致医疗费用不断上涨。长期医疗形成的重治轻防的就医和卫生服务习惯、卫生资源分布失衡导致患者不愿意在基层就诊等都有可能助推医疗费用快速上涨。从实证分析结果看，公立医院的医疗收入直接导致我国医疗保险基金支出不断上涨，而人均GDP、65岁以上人口所占比例、城镇化率、卫生机构数、医疗卫生机构住院病人手术人次、医院平均住院日、医院住院病人人均医药费用及性别比因素都通过公立医院的医疗收入间接地影响我国的医疗保险基金。控制医疗保险基金增长的态势关键要控制公立医院的医疗收入。控制医疗保险基金不合理增长的最终目的是推动实现医疗保险基金增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，切实维护群众健康权益，减轻群众就医负担，促进医疗行业健康发展。