社会医疗保险基金监督控制的研究成果

关于医保基金监督，学者主要围绕医保基金监督的概念、医保违规的主要利益主体、加强监管的对策等问题展开。

在利益的驱使下，违规套取医保基金参与主体主要有定点医疗机构和定点药店的“两定”机构违规、参保人违规、医保经办机构违规，此外，还有“两定机构”与参保人联手违规套取国家医保基金。一些定点医疗机构的医务人员和药店的销售人员在利益化的驱动下，对参保人就医购药环节把关不严，存在乱开药、开贵药的现象；一些医疗机构对患者开大处方、大检查及高价医用材料项目；给病人挂床住院，甚至还伪造医疗文书骗取医保基金等。参保人的违规主要体现在参保人冒名顶替享受医疗保险的优惠和待遇。目前还存在医疗机构、其他利益单位和参保人为获取利益而联合违规的现象（揭伏玲，2017）。

完善监管对策、提升监管效果主要要从完善医疗保障立法、加大违法成本，从筹集到管理和使用各个环节监管不遗漏，提升监管人员的综合素质来抓起。当前的监管人员知识结构比较单一。将来在聘请人员的时候，要提高准入门槛，聘请具有医学专业知识背景的管理人员，使其在管理的过程中不至于对相关医学问题一无所知，这样才能提高监管人员的业务素质。除此之外，还要对监管人员进行定期或不定期的培训，提高监管人员在医学、审计、财务以及管理等方面的专业素养，提高监管时的工作效率，保证监管工作的有效落实。(www.xing528.com)

从根本上影响当前监管效果的还有体制的问题，表现为条块分割和监督管理脱节。当前，我国对医疗监管缺乏一套行之有效的岗位制度和行之有效的相互制约机制，如负责监管医保基金的是社会保险基金管理部门，而负责监管医院人事的是卫生医疗主管部门（罗长斌，2017）。